Ruce opřené o podlahu vedle cvičební podložky

Bolest zápěstí: z pádu, nebo z přetížení

OdHana Sportová

Negativní rentgen po pádu na ruku nic neuzavírá. Zlomenina člunkové kosti nemusí být na prvním snímku vidět a podíl takto přehlédnutých případů se v pracích pohybuje zhruba od devíti do třiadvaceti procent. Sportovec, kterému na urgentním příjmu řeknou, že je snímek v pořádku, se proto často vrací k tréninku s nezhojenou zlomeninou. Právě tohle je u zápěstí nejdražší chyba, protože z nezhojené člunkové kosti vzniká pakloub a z pakloubu artróza.

Ve zkratce

  • Bolest zápěstí ve sportu má dva odlišné mechanismy: pád na nataženou ruku a opakované přetížení.
  • Zlomenina člunkové kosti je nejčastější zlomeninou zápěstí a nejhůř se pozná.
  • Magnetická rezonance má v metaanalýze senzitivitu 94,2 procenta, rentgen jen 70 až 90.
  • Chrániče zápěstí u snowboardingu jsou nejlépe doloženým preventivním opatřením.
  • Že by bandáže v posilovně bolesti zápěstí předcházely, doloženo není.
  • U dospívajících gymnastů jde o přetížení růstové chrupavky, ne o úraz.

Dva mechanismy, které se nedají zaměnit

Sportovní bolest zápěstí se rozpadá na dvě skupiny, které se liší začátkem, průběhem i tím, co hrozí při zanedbání. Smíchat je dohromady znamená léčit jednu podle pravidel té druhé.

Pád na nataženou ruku

Ruka dopadne dlaní na podložku, zápěstí je v extenzi a náraz projde přes zápěstní kůstky. Typicky z toho vzniká zlomenina distálního radia, zlomenina člunkové kosti, poranění skafolunátního vazu nebo poranění chrupavčitého komplexu na malíkové straně. Začátek je jednorázový a sportovec ho umí přesně datovat. Obecný postup bezprostředně po úrazu shrnuje text o první pomoci při sportovním úrazu.

Opakované přetížení

Zátěž je jednotlivě podprahová, ale opakuje se. Sem patří tendinopatie šlach na palcové straně, náraz na malíkové straně z opakované ulnární deviace a u dospívajících přetížení růstové chrupavky vřetenní kosti. Začátek je plíživý a den, kdy to začalo, sportovec obvykle nezná. Stejná logika kumulované zátěže platí i u únavových zlomenin.

Anatomicky nese malíkovou stranu trojúhelníkový chrupavčitý komplex, zkráceně TFCC. Je to soustava disku, vazů a pochvy šlachy mezi poloměsíčitou kostí, trojhrannou kostí a hlavicí loketní kosti. Při neutrálním postavení nese vřetenní strana zápěstí asi 82 procent zátěže a loketní asi 18. Když loketní kost vyčnívá dál, podíl na její straně prudce roste, což je mechanický základ potíží u gymnastů i u tenistů.

Zlomenina člunkové kosti: nejdražší přehlédnutí

Člunková kost se láme nejčastěji ze všech kostí zápěstí a zároveň je tou, jejíž přehlédnutí má nejhorší následek. Zlomenina bez posunu úlomků nemusí být na prvním rentgenu vidět vůbec.

Jak často se přehlédne

Systematický přehled a metaanalýza dvaačtyřiceti prospektivních studií s 2 507 pacienty uvádí, že standardní čtyřprojekční rentgen má senzitivitu v pásmu 70 až 90 procent. Podíl zlomenin neviditelných na vstupním snímku se v jednotlivých pracích liší: devět procent v jednom systematickém přehledu, 21,8 procenta v metaanalýze, 22,7 procenta v retrospektivním auditu. Rozptyl je daný odlišnými populacemi a hlavně tím, kdy se snímek dělal. Jedno číslo tu neexistuje a kdo ho uvádí, zaokrouhluje si realitu.

Co má jakou přesnost

MetodaSenzitivitaSpecificitaNegativní prediktivní hodnota
Magnetická rezonance94,2 %97,9 %98,0 %
Scintigrafie skeletu92,8 %90,9 %99,2 %
Výpočetní tomografie81,5 %96,0 %94,4 %
Ultrazvuk81,5 %77,4 %88,8 %

Závěr přehledu je jednoznačný: magnetická rezonance má nejvyšší přesnost a její negativní nález zlomeninu prakticky vylučuje, výpočetní tomografie je pragmatická alternativa v akutním provozu.

Proč nestačí ohmatat

Žádný jednotlivý klinický příznak okultní zlomeninu spolehlivě nevyloučí. Bolestivost v anatomické tabatěrce je citlivá, ale málo specifická: senzitivita 92,1 procenta při specificitě jen 48,4. To znamená, že nepřítomnost bolesti je uklidňující, ale její přítomnost sama o sobě nic neříká. Praktický důsledek jde oběma směry, protože nízká specificita vede k zbytečné imobilizaci a spoléhání na první rentgen naopak k přehlédnutí zlomeniny.

Jak vypadá pořádný postup

Britská doporučená praxe počítá s rentgenem nejméně ze čtyř projekcí včetně cílené projekce na člunkovou kost. Při negativním snímku a přetrvávajícím klinickém podezření následuje dlaha a odeslání specialistovi do sedmi dnů plus magnetická rezonance, případně časná výpočetní tomografie do deseti až čtrnácti dnů. Že se realita od standardu liší, ukázal audit: pokročilé zobrazení dostalo 29 procent pacientů a medián prodlevy byl 36,5 dne u tomografie.

Co hrozí, když se nezhojí

Klasická práce z roku 1984 sledovala 47 pakloubů člunkové kosti s trváním pět až třiapadesát let. U pacientů zraněných před pěti a více lety se artróza vyvinula u 97 procent z nich. Šlo ale o vybrané symptomatické pacienty, ne o populační vzorek, a novější přehledová literatura upozorňuje, že dlouhodobé studie přirozeného průběhu chybějí a že pakloub může zůstat roky bez příznaků. Správná formulace tedy zní, že u sledovaných pacientů artróza následovala téměř vždy, ne že ji dostane každý.

Sádra, nebo operace

Randomizovaná multicentrická studie se 439 pacienty srovnávala operační fixaci se sádrou na šest až deset týdnů. Po roce byl rozdíl ve funkčním skóre 2,1 bodu ve prospěch operace, tedy pod hranicí klinické významnosti. Pakloub vznikl u jednoho z 219 operovaných a u čtyř z 220 v sádře, zato reoperací bylo v operační větvi jedenáct proti jedné. Sedmnáct pacientů ze sádrové větve šlo na pozdější fixaci.

Návrat ke sportu ukazuje metaanalýza jedenácti studií se 160 akutními zlomeninami. Konzervativně se vrátilo ke sportu 90 procent sportovců v průměru za 9,6 týdne, operačně 98 procent za 7,3 týdne, tedy o 2,3 týdne dřív. Na původní úroveň se dostalo 88 proti 96 procentům. Rozdíly byly statisticky významné, ale studie byly převážně nerandomizované, takže jde o slabší úroveň důkazu než u velké randomizované práce. Jak vypadá návrat k zátěži obecně, rozebírá text o návratu po zranění.

Vazy a chrupavka: co rentgen neukáže vůbec

Skafolunátní vaz

Drží člunkovou a poloměsíčitou kost u sebe. Jeho přetržení při pádu vede k rozestupu obou kostí a k postupné nestabilitě a artróze. Mechanismus je stejný jako u zlomeniny člunkové kosti, takže obojí se musí odlišit. Diagnostická přesnost klinických testů tady není doložená systematickým přehledem a ani magnetická rezonance na tom není zdaleka tak dobře jako u kostí. Referenčním standardem zůstává artroskopie zápěstí. Praktický závěr: po pádu s přetrvávající bolestí na hřbetní straně nestačí negativní rentgen.

Chrupavčitý komplex na malíkové straně

Vzniká pádem s rotační složkou, násilným vybočením k malíku nebo opakovaným zatížením v otáčení předloktí. Projevuje se bolestí na malíkové straně, klikáním a bolestí při rotaci předloktí. Tady je dobrá zpráva: systematický přehled přirozeného průběhu neoperovaných traumatických lézí u 425 pacientů došel k tomu, že neoperační léčba dosáhla výsledků srovnatelných s operací. Kohorta pacientů se stabilním dolním kloubem předloktí to potvrzuje, rozdíly ve funkčních skóre mezi konzervativní a artroskopickou léčbou nebyly statisticky významné.

Horší výsledek se dá čekat při nestabilitě dolního radioulnárního kloubu, při krátké imobilizaci jen do předloktí a při úplném odtržení hluboké úponové části. U dětí a dospívajících je konzervativní léčba úspěšná jen asi ve třetině případů, a to jen při imobilizaci nad loket.

Přetížení na palcové straně

De Quervainova tendinopatie je zúžení pochvy dvou šlach vedoucích k palci. V obecné populaci ji uvádí zhruba půl procenta mužů a 1,3 procenta žen, ve sportu je nejčastější tendinopatií palcové strany a popisuje se u raketových sportů, veslování, kanoistiky, volejbalu a bowlingu.

Zajímavý detail z diagnostiky: test, který se běžně učí jako Finkelsteinův (palec sevřený v dlani a pasivní vybočení k malíku), je ve skutečnosti Eichhoffův a produkuje falešně pozitivní bolest z okolních struktur. Vlastní Finkelsteinův test byl v porovnávací práci specifičtější a pro pacienta méně nepříjemný.

Léčba stojí na dlaze a kortikosteroidní injekci. Metaanalýza šestnácti studií s 1 206 pacienty dává injekci vyšší úspěšnost s relativním rizikem 1,61. Starší Cochrane přehled ale hodnotil důkaz o převaze injekce nad palcovou dlahou jako slabý, protože se opíral o jedinou studii s osmnácti účastnicemi. Obojí je standardní možnost, o které rozhoduje lékař, a důkazní síla je vyšší pro injekci, ne ale pevná.

Zápěstí gymnasty a co se stane s růstovou chrupavkou

Opakované zatížení horní končetiny v extenzi zápěstí dráždí růstovou chrupavku vřetenní kosti. Následkem může být její předčasný uzávěr, relativní přerůst loketní kosti a trvalá změna poměru sil v kloubu. Přetížení tak přechází v mechanickou změnu, která zůstane napořád.

Práce s devětapadesáti neelitními gymnasty průměrného věku 9,3 roku našla bolest zápěstí u 56 procent z nich, u 45 procent postižených trvala nejméně půl roku. Stresové změny růstové ploténky stupně dva a vyšší mělo 51 procent dětí. Bolest byla spojena s vyšší výkonnostní úrovní a delším tréninkem: ve věku deset až čtrnáct let ji uvádělo 83 procent proti 44 procentům mimo toto pásmo. Kdo chce vědět, jak je gymnastika stavěná soutěžně, najde přehled v textu o pravidlech sportovní gymnastiky.

Ve kterých sportech se zápěstí ničí nejvíc

U snowboardingu tvořily zlomeniny vřetenní kosti a zápěstních kůstek 43,5 procenta všech zlomenin a zápěstí je nejčastějším místem poranění horní končetiny vůbec. U basketbalu je to patnáct procent zlomenin. Skateboarding a cyklistika patří mezi hlavní zdroje zlomenin zápěstí, u gymnastiky dominuje přetížení, ne pád. Rozdíl mezi prkny a lyžemi z hlediska typických poranění rozebírá srovnání snowboardu a lyží.

Zvláštní kapitolou je golf, baseball a raketové sporty, kde vzniká zlomenina háčku hákovité kosti z opakovaného nárazu rukojeti do dlaně. Na běžném rentgenu bývá nepřehledná, pomáhá projekce karpálního tunelu a výpočetní tomografie s uváděnou přesností 97 až 100 procent. U lezení a u cvičení s kettlebellem jde spíš o kumulovanou zátěž z opakovaných úchopů.

Chrániče zápěstí fungují

Tohle je nejlépe doložené preventivní opatření u sportovní bolesti zápěstí vůbec. Systematický přehled šesti studií, mezi nimi dvou randomizovaných s 5 750 účastníky, dvou prospektivních kohort a dvou studií případů a kontrol, spočítal při použití chráničů relativní riziko zlomeniny zápěstí 0,29. Ve studiích případů a kontrol vyšel poměr šancí poranění 0,46. Férové je dodat, že neexperimentální data naznačují možné zvýšení rizika poranění prstů a oblasti lokte a ramene.

Posilovna, bandáže a co o nich nevíme

Tady je důkazní základna nejslabší a je poctivé to říct nahlas. Protokoly cvičební terapie pro zápěstí nebyly dosud srovnány s jinou léčbou ani s placebem, takže skutečný efekt cvičení na bolest zápěstí není znám. Existuje jen malý počet kazuistik a kohortových studií naznačujících přínos u poranění vazů a chronické bolesti.

Poloha zápěstí při tlacích

Biomechanická práce měřila přenos sil zápěstím při kliku v hyperextenzi a v neutrálním postavení. V hyperextenzi procházely síly více dorzálně, přes širší plochu a více k malíkové straně. Z toho ale neplyne, že neutrální zápěstí bolest zabrání. Snižovat extenzi pomocí rukojetí, pěstí nebo paralelních držadel je logické, klinicky doložené to není. Jak si postavit rozumný začátek, popisuje text o prvním plánu v posilovně.

Bandáže na zápěstí

Studie s osmnácti silově trénovanými lidmi měřila maximálku v bench pressu s pružnou bandáží, s tuhou bandáží a bez ní. Bandáže neovlivnily sílu, výkon, vytrvalost ani rychlost pohybu, ale účastníci je subjektivně vnímali jako stabilnější, přestože byly nepohodlnější. Doklad o tom, že bandáže bolesti zápěstí předcházejí nebo ji léčí, neexistuje. Chrániče u snowboardingu jsou jiná pomůcka a jejich efekt se na posilovací bandáže přenášet nedá. K čemu jsou pomůcky určené lékařem, vysvětluje článek o ortézách a bandážích.

Síla stisku jako ukazatel, ne jako cíl

Bezbolestný stisk a síla v rotaci předloktí pod desetinou druhé ruky figurují mezi klinickými prediktory zlomeniny člunkové kosti. Kombinace tří klinických testů a dvou demografických údajů dosáhla přesnosti 81,7 procenta. Síla stisku tedy funguje jako jednoduchý ukazatel stavu a průběhu hojení, ne jako tréninkový cíl, kterým by se dala bolest odstranit. Doplňkem pro přetížené zápěstí od sezení u počítače je spíš protažení po dni v sedě.

Šest situací, kdy se se zápěstím nečeká

  1. Bolest po pádu na nataženou ruku trvá déle než několik dnů, i když byl rentgen popsán jako normální.
  2. Bolestivost v anatomické tabatěrce, tedy v prohlubni na palcové straně hřbetu zápěstí.
  3. Otok, deformita nebo nemožnost otočit předloktí či se o ruku opřít.
  4. Výrazný pokles síly stisku proti druhé ruce.
  5. Klikání, zaskakování nebo pocit přeskočení na malíkové straně při rotaci.
  6. U dospívajících bolest na palcové straně hřbetu zápěstí při zatížení v extenzi, která trvá týdny.

Časté otázky

Proč mi řekli, že je rentgen v pořádku, a bolest trvá?

Zlomenina člunkové kosti bez posunu úlomků nemusí být na vstupním snímku vidět. Podle jednotlivých prací se takto přehlédne devět až třiadvacet procent případů. Při přetrvávající bolesti je namístě dlaha a pokročilé zobrazení, ne návrat k tréninku.

Jak dlouho trvá zhojení zlomeniny člunkové kosti?

V metaanalýze byla průměrná doba zhojení 14 týdnů při konzervativní léčbě a 9,8 týdne po operaci. Sádra se přikládá na šest až deset týdnů. Konkrétní dobu určuje lékař podle umístění a posunu zlomeniny.

Kdy je lepší operace než sádra?

Ve velké randomizované studii byl po roce rozdíl ve funkci pod hranicí klinické významnosti. Operace zkracuje návrat ke sportu zhruba o dva a půl týdne a snižuje riziko pakloubu, ale přináší víc reoperací. Rozhoduje umístění zlomeniny, posun úlomků a situace sportovce.

Pomůžou bandáže na zápěstí v posilovně?

Na sílu a výkon v bench pressu vliv nemají a doklad o tom, že by předcházely bolesti zápěstí, neexistuje. Sportovci je subjektivně vnímají jako stabilnější. Ortéza předepsaná lékařem je něco jiného než posilovací bandáž.

Mají chrániče zápěstí na snowboardu smysl?

Ano, je to nejlépe doložené preventivní opatření u zápěstí vůbec. Systematický přehled spočítal relativní riziko zlomeniny při jejich použití 0,29. Neexperimentální data zároveň naznačují možné zvýšení rizika poranění prstů a oblasti lokte a ramene.

Je bolest zápěstí u dospívajícího gymnasty normální?

Častá ano, normální ne. Jde o dráždění růstové chrupavky, které může vést k jejímu předčasnému uzávěru a k trvalé změně poměrů v kloubu. Bolest trvající týdny patří k lékaři.

Co znamená klikání na malíkové straně při otáčení předloktí?

Může jít o poranění trojúhelníkového chrupavčitého komplexu. Rentgen ho neukáže, referenčním standardem je artroskopie. Dobrá zpráva je, že u lézí se stabilním dolním kloubem předloktí dosahuje konzervativní léčba srovnatelných výsledků jako operace.

Pomůže cvičení na posílení zápěstí?

Cvičební protokoly pro zápěstí nebyly srovnány s jinou léčbou ani s placebem, takže jejich skutečný efekt není známý. Existují náznaky přínosu u nestabilit a chronické bolesti, ale silný důkaz chybí.

Mohlo by vás zajímat

Zdroje

Text má informativní charakter a nenahrazuje lékařskou radu.

Podobné příspěvky