Únavová zlomenina: proč ji rentgen zpočátku neukáže

Bolestivé místo, které se dá přikrýt jedním prstem, je podezřelé z únavové zlomeniny. Citlivost rozprostřená přes pět centimetrů a víc odpovídá spíš přetížení měkkých tkání. Je to jedno z mála vodítek, které funguje i bez přístroje, a hodí se právě proto, že první rentgen bývá v pořádku i tehdy, když zlomenina skutečně je.

Ve zkratce

• Únavová zlomenina je pozdní bod celého spektra kostního přetížení.
• První rentgen bývá negativní, změna je vidět až po týdnech.
• Normální snímek proto zlomeninu nevylučuje.
• Kosti se dělí na místa s nízkým a vysokým rizikem a postup se u nich liší.
• Návrat k zátěži trvá podle lokalizace zhruba šest až osmnáct týdnů.
• Ke sportu se v datech vrátilo víc než devadesát procent sportovců.
• Pravidlo desetiprocentního navyšování objemu výskyt zranění nesnížilo.

Co to vlastně je

Odborné texty dnes mluví o kostním zátěžovém poranění, tedy o spektru potíží, které vznikají hromaděním mikropoškození v kosti. Vzniknout může dvěma cestami: buď nároky přesáhnou to, co normální kost snese, nebo běžná zátěž dopadne na kost, jejíž odolnost je z nějakého důvodu snížená.

Únavová zlomenina je až pozdní bod tohohle spektra. Dřívějším bodem je stresová reakce, kdy kost bolí a otéká, ale lomná linie ještě není. Rozdíl je důležitý spíš pro snímek než pro sportovce, protože se obojí léčí stejně, tedy odlehčením.

Typický průběh se dá popsat jednou větou: bolest se nejdřív objeví na konci zátěže, pak během ní, pak i v klidu. Kdo přejde první stupeň, dostane druhý.

Jak často se to stává

Roční sledování sto jedenácti závodních atletů ve věku sedmnáct až šestadvacet let zaznamenalo šestadvacet únavových zlomenin u dvaceti sportovců, tedy u jednadvaceti procent souboru. Přepočteno na expozici to dělá sedm desetin zlomeniny na tisíc hodin tréninku. Mezi muži a ženami nebyl v četnosti rozdíl.

Rozložení podle kostí bylo jasné: holenní kost necelá polovina případů, navikulární kost zánártí a lýtková kost po zhruba desetině. Sprinteři, překážkáři a skokani měli víc poranění v noze, střední a dlouhé tratě v dlouhých kostech a v pánvi.

U vojenských rekrutů je výskyt řádově vyšší než u už vycvičeného personálu, což je nejvýmluvnější údaj z celého tématu. Nejde o to, že by rekruti měli jiné kosti. Jde o to, že přecházejí z nuly na plný objem během pár týdnů.

Proč rentgen zpočátku nic neukáže

Poranění začíná jako mikropoškození a otok kostní dřeně. Na rentgenu je ale vidět až změna hustoty kosti, tedy novotvorba na povrchu nebo samotná lomná linie, a ta se objeví s odstupem týdnů. První snímek proto bývá negativní.

Doporučené postupy přesto rentgen jako první metodu ponechávají, právě navzdory jeho nízké citlivosti, protože je dostupný a vyloučí jiné příčiny. Rozhodující metodou je magnetická rezonance, která má proti výpočetní tomografii i scintigrafii lepší citlivost i specifičnost a nezatěžuje zářením.

Praktický důsledek je jediný a stojí za zapamatování: normální rentgen únavovou zlomeninu nevylučuje. Kdo odchází s tím, že je snímek v pořádku, a druhý den běží dál, může být přesně ten případ, kdy se ze stresové reakce stane zlomenina.

Jak se to pozná od bolesti holení

Tady existuje jednoduché vodítko, které používají i odborné přehledy. Citlivost podél zadní vnitřní hrany holenní kosti v délce pěti centimetrů a více odpovídá spíš syndromu vnitřní hrany holeně, tedy přetížení měkkých tkání a okostice. Ohraničená bolestivost na úseku kratším, typicky dva až tři centimetry, svědčí pro únavovou zlomeninu.

Přeloženo do praxe: co se dá zakrýt jedním prstem, je podezřelé. Co se rozprostírá pod celou dlaň, obvykle není zlomenina. Není to diagnóza, je to důvod jít se nechat vyšetřit, nebo naopak počkat a upravit zátěž.

Ne každá kost je stejná

Nejužitečnější věc, kterou si z tohohle tématu odnést, je rozdělení na místa s nízkým a vysokým rizikem. Nerozhoduje bolest, rozhoduje krevní zásobení a to, na které straně kosti působí tahové síly. Na tahové straně se lomná linie rozevírá, takže se hojí špatně nebo vůbec.

Praktický důsledek je v tom, jak se člověk zachová. U míst s nízkým rizikem se dá počkat, jak zabere odlehčení. U míst s vysokým rizikem se nečeká vůbec, protože z přehlédnuté zlomeniny krčku stehenní kosti může být úplná zlomenina s odumřením hlavice.

Jak dlouho trvá návrat

Metaanalýza šestasedmdesáti studií s bezmála třemi tisíci kostními zátěžovými poraněními dává čísla, která si stojí za to představit dopředu. Nejdéle trvá návrat u navikulární kosti, zhruba sto sedmadvacet dní, a u krčku stehenní kosti, kolem sto sedmi dní. Nejrychleji se vrací zadní vnitřní strana holeně, zhruba čtyřiačtyřicet dní, a lýtková kost kolem šestapadesáti.

Druhá metaanalýza přidává pohled podle závažnosti nálezu na magnetické rezonanci. Nejmírnější stupeň znamenal průměrně zhruba dvaačtyřicet dní, druhý sedmdesát, třetí čtyřiaosmdesát a nejtěžší skoro sto dní. Souvislost mezi stupněm a délkou návratu byla zřetelná.

Dobrá zpráva je v obou pracích stejná: ke sportu se vrátilo víc než devadesát procent sportovců. Špatná je, že u krčku stehenní kosti, navikulární kosti, přední strany holeně a páté nártní kosti byl vysoký podíl komplikací, zatímco u lýtkové kosti a zadní strany holeně nízký. Tedy přesně to rozdělení, které je v tabulce výš.

Co riziko zvyšuje

Nejsilnějším rizikovým faktorem je opakovaně uváděná předchozí únavová zlomenina. Kdo ji jednou měl, patří do jiné kategorie, i když ho zrovna nic nebolí.

Dále se objevuje nízká energetická dostupnost, tedy stav, kdy příjem energie nestačí na zátěž. U žen atletek k tomu přibývá porucha menstruačního cyklu v anamnéze, nižší kostní denzita, menší obvod lýtka a rozdílná délka končetin. Zajímavé je, že u mužů ze stejné studie nedokázal výskyt předpovědět žádný ze zkoumaných faktorů.

U rekrutů vyšla navíc podváha, nízká hladina vitaminu D v krvi, více než deset alkoholických nápojů týdně a vstup do výcviku bez předchozího pravidelného pohybu. A pak jedna položka, u které se snadno splete příčina s následkem: předchozí užívání protizánětlivých léků. Je to pozorovaná souvislost, ne prokázaná příčina, protože lidé s bolestí je berou častěji.

Co z prevence obstálo

Systematický přehled porovnal dva druhy vložek do bot. Vložky upravující postavení nohy snížily riziko únavových zlomenin zhruba o dvě pětiny a celkových zranění o čtvrtinu. Tlumicí vložky nesnížily nic, ani celková zranění, ani zlomeniny.

Druhá práce, randomizovaná studie s více než pěti tisíci rekrutkami, ukázala u doplňování vápníku a vitaminu D o pětinu nižší výskyt únavových zlomenin. Přenos na rekreačního sportovce je ale omezený, protože osm týdnů extrémního výcviku není totéž co běhání třikrát týdně.

A jedna doporučovaná zásada v testu neobstála vůbec. Randomizovaná studie s pěti sty dvaatřiceti začínajícími běžci porovnala třináctitýdenní plán postavený na pravidle desetiprocentního navyšování se standardním osmitýdenním. Výskyt zranění vyšel prakticky stejně, jednadvacet procent proti dvaceti. Neznamená to, že se má objem zvyšovat skokem, znamená to, že samotné procento z předchozího týdne není ochrana. Rozumnější je pracovat s celými bloky, jak popisuje text o tom, jak funguje periodizace a deload.

Osm omylů o únavové zlomenině

1. Rentgen byl v pořádku, takže to není zlomenina. Změna je na snímku vidět až po týdnech.
2. Únavová zlomenina bolí od začátku pořád. Nejdřív bolí na konci zátěže, pak během ní.
3. Je to jedna diagnóza. Je to spektrum od stresové reakce po lomnou linii.
4. Všechny kosti se hojí stejně. Rozdíl mezi místy s nízkým a vysokým rizikem je zásadní.
5. Bolest holení a únavová zlomenina je totéž. Rozhoduje mimo jiné délka bolestivého úseku.
6. Tlumicí vložky riziko sníží. V metaanalýze nesnížily nic.
7. Stačí navyšovat po deseti procentech. V randomizované studii to výskyt zranění nesnížilo.
8. Po zhojení je to vyřízené. Předchozí zlomenina patří k nejsilnějším rizikovým faktorům.

Časté otázky

Pozná se únavová zlomenina z rentgenu?

Zpočátku většinou ne. Poranění začíná jako mikropoškození a otok kostní dřeně, zatímco na rentgenu je vidět až změna hustoty kosti, která vzniká s odstupem týdnů. Rozhodující metodou je magnetická rezonance, normální rentgen zlomeninu nevylučuje.

Jak se únavová zlomenina liší od bolesti holení?

Mimo jiné rozsahem bolestivého místa. Citlivost podél zadní vnitřní hrany holeně v délce pěti centimetrů a víc odpovídá spíš přetížení měkkých tkání, zatímco ohraničená bolest na dvou až třech centimetrech svědčí pro únavovou zlomeninu.

Jak dlouho trvá návrat ke sportu?

Podle lokalizace zhruba od šesti do osmnácti týdnů. Nejrychleji se vrací zadní vnitřní strana holeně, kolem čtyřiačtyřiceti dní, nejdéle trvá navikulární kost, zhruba sto sedmadvacet dní. Podle závažnosti nálezu na rezonanci se rozpětí pohybuje od zhruba čtyřiceti do sta dní.

Které kosti jsou rizikové a proč?

Krček stehenní kosti, přední hrana holeně, navikulární kost, baze páté nártní kosti a vnitřní kotník. Rozhoduje krevní zásobení a to, že na tahové straně kosti se lomná linie rozevírá, takže se hojí špatně. U těchhle míst se nečeká, patří k odbornému vyšetření.

Vrátím se k původnímu výkonu?

Data jsou v tomhle povzbudivá. V obou velkých metaanalýzách se ke sportu vrátilo víc než devadesát procent sportovců. Vyšší podíl komplikací měla ale právě místa s vysokým rizikem.

Pomáhají vložky do bot?

Záleží které. Vložky upravující postavení nohy snížily v metaanalýze riziko únavových zlomenin zhruba o dvě pětiny, zatímco tlumicí vložky nesnížily nic. Vzorky ale tvořili převážně mladí muži v armádě.

Ochrání mě pravidlo deseti procent?

Samo o sobě ne. V randomizované studii s pěti sty dvaatřiceti začínajícími běžci mělo postupné navyšování podle tohohle pravidla prakticky stejný výskyt zranění jako kratší standardní plán. Skokové navyšování to neomlouvá, jen samotné procento nestačí.

Kdy jít k lékaři?

Když bolest na ohraničeném místě kosti trvá při zátěži a nezmizí po několika dnech úlevy, když se ozve i v klidu nebo v noci, a hlavně bez odkladu při bolesti v třísle nebo na přední hraně holeně, protože jde o místa s vysokým rizikem.

Mohlo by vás zajímat

• Přehled textů o potížích pohybového aparátu shrnuje průvodce zranění a bolest ve sportu.
• Které potraviny se s kostním zdravím spojují, připomíná starší text o tom, jak podpořit zdravé kosti.
• Proč se stresová poranění kosti pojí s nízkou dostupností energie, vysvětluje text o tom, co je relativní energetický deficit ve sportu.

Zdroje

Definice a diagnostika. Přehled o kostních zátěžových poraněních určený praktickým lékařům (2024), odkud pochází definice spektra, rozdělení míst podle rizika, postup zobrazování s rentgenem jako první metodou a magnetickou rezonancí jako rozhodující, i výčet rizikových faktorů.

Výskyt. Roční prospektivní studie 111 závodních atletů, American Journal of Sports Medicine (1996), s výskytem, přepočtem na hodiny tréninku, rozložením podle kostí a s rozdílem mezi muži a ženami v předpovědi rizika; systematický přehled výskytu u vojenského personálu (2025), 70 zahrnutých prací.

Odlišení od bolesti holení. Přehled k syndromu vnitřní hrany holeně s diagnostickými kritérii, včetně hranice pěti centimetrů bolestivého úseku.

Návrat k zátěži. Systematický přehled s metaanalýzou, British Journal of Sports Medicine (2023), 76 studií a 2 974 poranění, s délkou návratu podle lokalizace a s podílem komplikací; metaanalýza podle stupně nálezu na magnetické rezonanci, American Journal of Sports Medicine (2022), 16 studií a 560 poranění.

Prevence. Systematický přehled s metaanalýzou vložek do bot, British Journal of Sports Medicine (2017), 11 studií vložek upravujících postavení nohy a 7 studií tlumicích vložek; randomizovaná studie vápníku a vitaminu D u 5 201 rekrutek, Journal of Bone and Mineral Research (2008); randomizovaná studie postupného navyšování objemu u 532 začínajících běžců (2008).