Syndrom iliotibiálního traktu: nejde o tření a protáhnout se nedá

Anatomická práce prošla patnáct kadaverů, šest zdravých dobrovolníků a dva sportovce s akutními potížemi a burzu pod iliotibiálním traktem nenašla ani u jednoho. Místo ní tam leží vrstva bohatě inervovaného a prokrveného tuku s Paciniho tělísky. A protože je trakt pevně ukotvený k femuru a je součástí fascie stehna, přes epikondyl se přetáčet nemůže. Celý obraz tření pruhu o kost, na kterém stojí většina rad k tomuhle problému, tedy neplatí.

Ve zkratce

• Nejde o tření ani o zánět burzy, ale o opakovaný útlak tkáně pod traktem.
• K maximálnímu útlaku dochází kolem třiceti stupňů ohnutí kolena, tedy při dopadu a časném zatížení.
• Syndrom tvoří zhruba desetinu všech běžeckých zranění.
• Trakt se protáhnout nedá, naměřené prodloužení bylo pod půl procenta.
• Oberův test neměří napětí traktu, po jeho přetnutí se výsledek významně nezměnil.
• Zvýšení kadence o deset procent snížilo addukci kyčle, tedy ten parametr, který potížím předcházel.
• U konzervativní léčby se bolest snížila o 27 až 100 procent, obvykle za dva až osm týdnů.

Co se v koleni skutečně děje

Iliotibiální trakt není samostatný provaz. Je to laterální ztluštění obvodové fascie stehna, pevně přichycené podél drsné čáry stehenní kosti od velkého trochanteru až po zevní kondyl. Právě tohle ukotvení znemožňuje, aby se přes epikondyl přetáčel.

Dojem pohybu ale vzniká. Na magnetické rezonanci byl trakt při třiceti stupních ohnutí kolena stlačen proti epikondylu následkem vnitřní rotace holenní kosti, zatímco v natažení se posouval do strany. Autoři to popisují jako iluzi danou měnícím se napětím předních a zadních vláken.

Bolest tedy nevzniká v pruhu samotném, ale v podložní vrstvě. Ta obsahuje Paciniho tělíska a svazky myelinizovaných i nemyelinizovaných nervových vláken, tedy struktury schopné vnímat tlak a vést bolest. Novější přehledy proto mluví o útlaku, ne o tření.

Proč to bolí zrovna v tom okamžiku kroku

Zóna útlaku je vázaná na úhel kolena kolem třiceti stupňů. To odpovídá časné a střední opoře, tedy fázi, kdy kloub tlumí nárazové síly. Proto se bolest ohlašuje při dopadu a časném zatížení, ne při odrazu.

Z toho plyne i vysvětlení, proč jsou rizikové sjezdy: koleno v nich tráví v okolí té hodnoty delší dobu a zároveň roste tlumicí práce v opoře. Podobně působí nakloněný povrch, ať už krajnice se spádem, nebo pořád stejný směr na oválu.

Jak často a koho

Uváděná incidence u běžců se pohybuje zhruba mezi 5 a 14 procenty a syndrom tvoří asi desetinu všech běžeckých zranění. V retrospektivní analýze dvou tisíc běžeckých zranění skončil na druhém místě, hned za patelofemorálním syndromem. Ten je přitom úplně jiná diagnóza, i když se oba často shrnují pod pojem běžecké koleno. Rozdíl je jednoduchý: patelofemorální bolí kolem čéšky, iliotibiální na vnější straně kolena. Podrobněji o tom prvním píše text o tom, proč vzniká běžecké koleno a bolest kolem čéšky.

Rizikové faktory jsou přitom hůř doložené, než se v článcích tváří. Jediná velká prospektivní studie sledovala zdravé rekreační běžkyně dva roky a porovnala vstupní mechaniku u osmnácti z nich, které syndrom vyvinuly, s párovanými kontrolami. Ty, které později onemocněly, měly už na začátku významně větší addukci kyčle a vnitřní rotaci kolena. Everze zánoží a ohnutí kolena se mezi skupinami nelišily a v momentech nebyl žádný rozdíl.

Systematický přehled třinácti studií to ale zkomplikoval. Metaanalýza průřezových prací addukci kyčle jako odlišnou nepotvrdila, takže si prospektivní a průřezová data v tomhle bodě odporují. A rozdíl ve vnitřní rotaci kolena vyšel na 2,5 stupně, což se podle autorů blíží hranici měřicí chyby. Sami uzavírají, že bez zlepšení metodické úrovně výzkumu nejsou jednoznačná klinická doporučení možná.

Dvě věci, které se dělají zbytečně

První je Oberův test. Kadaverózní studie na 28 a 34 končetinách postupně přetínala jednotlivé struktury a po každém kroku měřila rozsah addukce stehna. Po přetnutí samotného iliotibiálního traktu se rozsah významně nezměnil. Významný rozdíl nastal až po přetnutí středního a malého hýžďového svalu a po přetnutí kloubního pouzdra kyčle.

Test tedy měří napětí struktur v kyčli, ne zkrácení traktu. Klinický přehled to formuluje jednoznačně: výsledek Oberova testu se nemá zahrnovat do diagnostického procesu. Pozitivní test rozhodně není argumentem pro protahování traktu.

Druhá věc je právě to protahování. Studie, která měřila napětí tenzometry na kadaverech a posun spojení napínače stehenní povázky s traktem u dvaceti živých osob, naměřila průměrné prodloužení traktu pod půl procenta. Posun spojení byl 2,0 milimetru. Autoři z toho vyvozují, že se má cílit na svalovou složku komplexu, tedy na napínač a hýžďové svaly, ne na trakt.

Co k tomu dodává narativní přehled z roku 2023: literatura sice dává určitou oporu pro zařazení protahování a uvolňovacích metod do rané fáze rehabilitace, ale zůstává nejasné, nakolik k vyřešení potíží skutečně přispívají. Zároveň není přímý doklad, že by škodily. Rolování pěnovým válcem může krátkodobě ulevit, délku traktu ale nemění a úpravu zátěže nenahradí. Proč to tak je, rozebírá text o tom, co pěnový válec s fascií skutečně dělá.

Co s během udělat

Dvě úpravy techniky mají alespoň měřený mechanismus. První je kadence. Ve studii se 45 zdravými běžci se při zvýšení frekvence kroků o pět a deset procent pohltilo v koleni méně mechanické energie, zkrátil se krok, klesl vertikální pohyb těžiště i brzdicí impulz. Addukce kyčle a příslušné momenty ale klesly až při zvýšení o deset procent. Právě addukce kyčle je přitom ten parametr, který v prospektivní studii vzniku potíží předcházel.

Druhá je šířka stopy. Práce s patnácti běžci zjistila, že užší stopa lineárně zvyšuje napětí traktu i rychlost jeho nárůstu, zatímco širší je snižuje. Autoři uzavírají, že i poměrně malé zúžení stopy může napětí podstatně zvýšit a že rozšíření může pomoci hlavně lidem, kteří běhají s úzkou stopou.

U obou platí stejná výhrada: měřilo se na zdravých běžcích a napětí bylo odhadnuto z modelu, ne přímo v tkáni. Ani jedna studie neměřila bolest ani uzdravení. Systematický přehled léčby proto řadí přeučení techniky mezi postupy, které teprve vyžadují ověření v přísných studiích. Jak si kadenci změřit a upravit, popisuje text o tom, kolik má být kroků za minutu při běhu.

Proč se to hlásí až ke konci

Laboratorní studie s 26 běžci měřila napětí traktu před a po třicetiminutovém vyčerpávajícím běhu. Po vyčerpání vzrostla rychlost nárůstu napětí zhruba o 3 procenta při běžné i při rychlé rychlosti. Prudké zvýšení rychlosti běhu ji zvýšilo asi o 9,7 procenta před vyčerpáním a 9,9 procenta po něm.

To vysvětluje typickou zkušenost: první kilometry v pohodě, bolest přijde ke konci dlouhého běhu nebo po přidání tempa. Autoři z toho vyvozují, že běh běžnou rychlostí v nevyčerpaném stavu je pro prevenci i léčbu výhodnější.

Léčba: co ukazují přehledy

Nejnovější systematický přehled zahrnul třináct studií se souhrnně 201 účastníky, z toho pět randomizovaných kontrolovaných. Kvůli velké heterogenitě mezi studiemi nešlo provést metaanalýzu, což samo o sobě vypovídá o stavu poznání.

Výsledky přesto dávají použitelný rámec. Snížení bolesti se pohybovalo od 27 do 100 procent a zlepšení funkce od 10 do 57 procent, při délce intervence dva až osm týdnů. Společným jmenovatelem byla posilovací cvičení abduktorů kyčle, případně doplněná rázovou vlnou nebo manuální terapií.

Klinický přehled k tomu přidává postup po fázích. Nejdřív uklidňovací období se snížením zátěže, úpravou tréninku a doplňkovým cvičením. Pak cvičení s nízkou zátěží v otevřeném řetězci, tedy abdukce vleže na boku, cvik typu mušle, most na jedné noze a zevní rotace kyčle. Následuje střední zátěž v uzavřeném řetězci, tedy výdrž na jedné noze s poklesem a zdvihem pánve, výpady, mělké dřepy a výstupy na stupínek. A nakonec nárazová zátěž, tedy hlubší jednonožné dřepy a skoky.

U posilování kyčle přehled uvádí, že důkazy úrovně B podporují nervosvalovou kontrolu a posilování abduktorů a zevních rotátorů kyčle. Zároveň ale existují dva zdroje, které si u slabosti abduktorů odporují, takže se nedá říct, že by slabost byla prokázanou příčinou. Pravděpodobnější je, že jde o věc, kterou má smysl řešit, i když nemusí být na začátku řetězu.

Návrat k běhu podle konkrétního klíče

Klinický přehled dává poměrně přesný návod. Než se přejde do nárazové fáze, měl by být člověk schopný ujít nejméně třicet minut bez bolesti na vnější straně kolena, nebo minutu bez bolesti klusat, případně obojí.

Pak se nasazuje program se střídáním běhu a chůze. Na rovině minuta běhu, minuta chůze, celkem třicet minut. Kopce a nerovný povrch se přidávají až úplně nakonec, když se snáší narůstající vzdálenost intervalového běhu na rovině. Co obnáší přechod na nerovný povrch, rozebírá text o tom, čím se liší trailový běh od silnice.

Operace je vyhrazená jen pro případy, které nereagují na konzervativní léčbu déle než šest měsíců. U kortikosteroidní injekce si zdroje odporují: jeden text ji připouští u potíží kratších než čtrnáct dnů, jiný ji spolu s protahováním označuje za neúčinnou a bez vědeckého základu.

Devět omylů o iliotibiálním syndromu

1. Trakt se tře o kost. Je pevně ukotvený k femuru a je součástí fascie stehna, takže se přes epikondyl přetáčet nemůže.
2. Jde o zánět burzy. Burza nebyla nalezena ani u jednoho z patnácti kadaverů, šesti dobrovolníků a dvou pacientů.
3. Trakt se dá protáhnout. Naměřené prodloužení bylo pod půl procenta, tedy z hlediska délky zanedbatelné.
4. Pozitivní Oberův test znamená zkrácený trakt. Po jeho přetnutí se výsledek testu významně nezměnil, rozhodují hýžďové svaly a kloubní pouzdro.
5. Pomůže rolování válcem. Může krátkodobě ulevit, ale délku traktu nemění a nenahrazuje úpravu zátěže.
6. Je to totéž co běžecké koleno. Patelofemorální syndrom bolí kolem čéšky, iliotibiální na vnější straně kolena.
7. Bolí to při odrazu. Zóna útlaku odpovídá zhruba třiceti stupňům ohnutí kolena, tedy dopadu a časnému zatížení.
8. Rozhoduje došlap a everze zánoží. V prospektivní studii se everze zánoží mezi skupinami nelišila.
9. Zvýšení kadence o pár procent stačí. Addukce kyčle klesla až při zvýšení o deset procent, a ani ta studie neměřila bolest.

Časté otázky

Co iliotibiální syndrom způsobuje?

Podle anatomických prací opakovaný útlak bohatě inervované tukové a vazivové tkáně mezi traktem a zevním epikondylem, ne tření pruhu o kost a ne zánět burzy. Burza se v citované práci nenašla vůbec.

Jak bolest poznám?

Je na vnější straně kolena a typicky přichází při dopadu a časném zatížení, protože zóna útlaku odpovídá zhruba třiceti stupňům ohnutí kolena. Často se hlásí ke konci delšího běhu nebo po přidání tempa.

Dá se iliotibiální trakt protáhnout?

Ne v tom smyslu, že by se prodloužil. Měření ukázalo prodloužení pod půl procenta. Cvičení má mířit na svalovou složku komplexu, tedy na napínač stehenní povázky a hýžďové svaly.

Má smysl Oberův test?

Jako důkaz zkráceného traktu ne. Po jeho přetnutí se rozsah addukce významně nezměnil, změnil se až po přetnutí středního a malého hýžďového svalu a kloubního pouzdra. Klinický přehled doporučuje výsledek do diagnostiky nezahrnovat.

Pomůže změna kadence?

Zvýšení frekvence kroků o deset procent snížilo addukci kyčle a pohlcovanou energii v koleni. Ta studie ale měřila zatížení u zdravých běžců, ne bolest ani uzdravení.

Jak dlouho léčba trvá?

V přehledu třinácti studií se bolest snížila o 27 až 100 procent a funkce zlepšila o 10 až 57 procent při délce intervence dva až osm týdnů. Rozptyl je velký a metaanalýzu kvůli němu nešlo provést.

Kdy se můžu vrátit k běhu?

Klinický přehled uvádí jako podmínku ujít nejméně třicet minut bez bolesti nebo minutu bez bolesti klusat. Pak se nasazuje střídání minuty běhu a minuty chůze na rovině do celkových třiceti minut.

Proč jsou problém sjezdy?

Koleno tráví v okolí třiceti stupňů ohnutí delší dobu a zároveň roste tlumicí práce v opoře. Podobně působí nakloněný povrch. Je to ale odvozeno z mechanismu a klinických přehledů, ne z randomizované studie.

Mohlo by vás zajímat

• Další texty o bolesti a zraněních shrnuje průvodce zranění a bolest ve sportu.
• Proč u jiné šlachy nestačí klid, popisuje text o tom, co dělá achillova šlacha u běžců.

Zdroje

• Funkční anatomie iliotibiálního traktu při ohnutí a natažení kolena, Journal of Anatomy, 15 kadaverů a 6 dobrovolníků (nih.gov)
• Prospektivní studie biomechanických faktorů, Clinical Biomechanics, 18 běžkyň s rozvinutým syndromem (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Biomechanické rizikové faktory, systematický přehled, 13 studií (nih.gov)
• Anatomické prověření Oberova testu, American Journal of Sports Medicine, 62 končetin (sagepub.com)
• Důkazy za jednotlivými způsoby léčby a měření napětí traktu, Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Šířka kroku mění napětí traktu, Sports Biomechanics, 15 běžců (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Vliv kadence na mechaniku kloubů při běhu, Medicine and Science in Sports and Exercise, 45 běžců (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Konzervativní léčba, systematický přehled, 13 studií a 201 účastníků, Frontiers in Sports and Active Living (frontiersin.org)
• Protahování a uvolňovací metody, kritický přehled, Journal of Functional Morphology and Kinesiology (nih.gov)
• Vliv rychlosti běhu a vyčerpání na napětí traktu, Bioengineering, 26 běžců (nih.gov)