Bolest beder u sportovců: degeneraci ploténky má i většina lidí bez potíží

Degeneraci ploténky na snímku má sedmatřicet procent dvacetiletých, kteří necítí vůbec nic. U osmdesátiletých bez bolesti je to šestadevadesát procent. To je hlavní důvod, proč se u nespecifické bolesti beder rutinně nesnímkuje. Nález odpovídá věku, ne potížím, a jeho popis dokáže s člověkem udělat víc než samotná bolest.

Ve zkratce

• Bolest dolní části zad je u sportovců běžná, spolehlivé srovnání s nesportující populací ale data neumožnila.
• U běžců vychází výskyt naopak nízko, mezi necelým procentem a dvaceti procenty.
• Zobrazení u nespecifické bolesti zad rutinně nepatří, doporučené postupy ho nedoporučují.
• Cvičení pomáhá, ale efekt je střední, ne zázračný.
• Posilování hlubokého stabilizačního systému není dlouhodobě lepší než jiné aktivní cvičení.
• Bederní pásy a vložky do bot preventivní účinek nemají.
• U dospívajícího sportovce s bolestí beder je pravděpodobnost únavové poruchy oblouku obratle mnohonásobně vyšší než u dospělého.

Jak často se to sportovcům stává

Systematický přehled třiačtyřiceti studií u sportovců ve věku čtrnácti až čtyřiceti let našel celoživotní prevalenci bolesti beder v rozpětí od jednoho do čtyřiadevadesáti procent. To rozpětí není fakt o zádech, je to důkaz o tom, jak různě jednotlivé studie bolest definovaly. Autoři proto výslovně odmítli srovnávat sporty mezi sebou i s běžnou populací.

Užitečnější je bodová prevalence, tedy podíl lidí s bolestí právě teď, která vyšla mezi osmnácti a pětašedesáti procenty. Nejvyšší hodnoty měli veslaři a běžci na lyžích, nejnižší basketbalisté. Vysvětlení nabízí opakovaný předklon se současným tahem, ne samotný objem tréninku. Z třiačtyřiceti zařazených studií mělo přitom pětadvacet vysokou kvalitu, takže problém není v tom, že by šlo o slabé práce, ale v tom, že každá měřila něco trochu jiného.

U běžců to vypadá jinak

Přehled devatenácti studií u běžců uvádí prevalenci mezi sedmi desetinami procenta a dvaceti procenty a incidenci v podobném pásmu. To je podstatně méně než u jiných běžeckých potíží a autoři z toho vyvozují, že běh sám o sobě spíš chrání. Jako rizikové faktory jmenují praxi delší než šest let, vyšší index tělesné hmotnosti, vyšší postavu, omezenou pohyblivost kyčle do ohnutí, rozdílnou délku dolních končetin, sníženou pružnost zadní strany stehen a zad a nedostatek doplňkového aerobního tréninku.

Ten seznam je zajímavý tím, co v něm chybí. Není v něm týdenní objem, tempo ani povrch, tedy věci, které běžci řeší nejčastěji. Zato je v něm délka běžecké praxe, což spíš než opotřebení popisuje prostou skutečnost, že za šest let má člověk víc příležitostí, aby ho někdy záda bolela.

Ten zdánlivý rozpor mezi oběma přehledy je vysvětlitelný. Různá definice bolesti a různé sledované období dají různá čísla. Co z toho plyne prakticky: jedno univerzální číslo o tom, jak často sportovce bolí záda, neexistuje.

Proč se nesnímkuje

Přehled třiatřiceti studií zahrnul tři tisíce sto deset lidí bez jakýchkoli potíží se zády. Degeneraci ploténky mělo sedmatřicet procent dvacetiletých a šestadevadesát procent osmdesátiletých. Autoři z toho vyvozují, že většina degenerativních nálezů patří k normálnímu stárnutí a s bolestí nesouvisí.

Doporučené postupy z toho vycházejí přímo. Zobrazovací vyšetření se u bolesti beder v běžné ambulantní péči rutinně nenabízí a ve specializované péči jen tehdy, když jeho výsledek pravděpodobně změní léčebný postup. Není to škrtání nákladů. Je to ochrana před tím, aby si člověk zaškatulkoval normální nález jako zničená záda a přestal se hýbat.

Kdy naopak k lékaři

Varovné příznaky mají horší výtěžnost, než se čeká. Přehled čtrnácti studií hodnotil třiapadesát varovných příznaků a u většiny z nich se ukázalo, že samy o sobě pravděpodobnost zlomeniny nebo nádoru mění jen málo. Nejvyšší hodnotu mělo dlouhodobé užívání kortikoidů, viditelný hematom po pádu a hlavně kombinace více příznaků najednou.

Anamnéza nádorového onemocnění zvyšuje pravděpodobnost nádoru v páteři zhruba na třetinu. Autoři přehledu z toho vyvozují, že mnoho varovných příznaků používaných v doporučeních mění pravděpodobnost prakticky vůbec, nebo nemá ověřenou přesnost. Není to důvod je zrušit, protože fungují jako bezpečnostní síto, ne jako test. Je to důvod nepanikařit z jediného zaškrtnutého řádku.

Prakticky to znamená: k lékaři patří bolest zad po závažném úrazu, u člověka s nádorovým onemocněním v anamnéze nebo s dlouhodobou léčbou kortikoidy, a neodkladně jakákoli porucha vyprazdňování nebo znecitlivění v oblasti hráze. Zbytek je věc průběhu, ne prvního dne.

Co s tím opravdu funguje

Cochrane přehled dvou set devětačtyřiceti randomizovaných studií našel u chronické bolesti beder střední jistotu důkazu, že cvičení zmenší bolest zhruba o patnáct bodů na stobodové škále. U funkčního omezení byl rozdíl necelých sedm bodů, což autoři sami označili za hodnotu nedosahující předem stanoveného prahu klinické významnosti.

Je to důležité kalibrování očekávání. Cvičení funguje, ale ne jako vypínač. A protože nežádoucí účinky hlásila třetina cvičebních skupin, většinou svalovou bolestivost, patří k realitě i to, že prvních pár týdnů může být nepříjemných. Ve srovnávacích skupinách je ostatně hlásila skoro stejná část, takže nejde o daň za cvičení, ale spíš o to, že se u bolavých zad prostě něco děje.

Doporučené postupy z toho staví ucelený balíček. Základem je srozumitelná informace na míru a povzbuzení k zachování běžných činností, pak skupinové cvičební programy, a manuální terapii výslovně řadí jen jako součást balíčku, jehož páteří je cvičení, ne jako samostatnou léčbu. To je užitečné vodítko při výběru toho, kam jít.

Na metodě dlouhodobě nezáleží

Metaanalýza devětadvaceti studií porovnala stabilizační cvičení, tedy práci s hlubokým stabilizačním systémem, s jinými přístupy. Proti nicnedělání vycházejí stabilizační cviky lépe. Proti jinému aktivnímu cvičení už rozdíl statisticky nevyšel a autoři to shrnují jako silný důkaz, že dlouhodobě nejsou účinnější než jakákoli jiná forma aktivního cvičení.

Z toho plyne praktický závěr, který se zamlouvá málokomu, kdo prodává metodu: rozhoduje, jestli u toho člověk vydrží. Kdo chce začít, může začít u čehokoli, co ho neodradí, třeba u techniky základních cviků, jak popisuje text o tom, co obnáší technika dřepu krok za krokem.

Klid na lůžku prohrává, ale jen mírně

Cochrane přehled k akutní bolesti beder ukázal, že rada zůstat aktivní vyšla lépe než klid na lůžku, a to pro bolest i pro funkční stav. Rozdíl byl ale malý a u vyzařující bolesti do nohy prakticky žádný. Poctivé sdělení tedy zní: ležení není léčba, ale ani pár dnů úlevového režimu záda nezničí.

Prevence: co funguje a co ne

Metaanalýza jednadvaceti randomizovaných studií s třiceti tisíci osmi sty padesáti účastníky je v tomhle nezvykle jednoznačná. Cvičení spojené se srozumitelnou informací snížilo riziko epizody bolesti beder zhruba o pětačtyřicet procent, samotné cvičení asi o třetinu. Samotná edukace bez pohybu neúčinkovala vůbec, její relativní riziko vyšlo přesně na jedničku.

Ta dvě čísla vedle sebe říkají něco, co se do prevence hodí. Informace sama nic nezmění, ale informace k pohybu přidaná zvedne účinek zhruba o třetinu proti samotnému cvičení. Rozdíl dělá nejspíš to, že člověk ví, co od bolesti čekat, a nepřestane se hýbat při první epizodě.

A dvě pomůcky, které se prodávají právě na prevenci, vyšly na nulu. Bederní pásy i vložky do bot měly relativní riziko rovné jedné, tedy žádný preventivní účinek. Kdo si je pořizuje kvůli tomu, aby se bolesti vyhnul, kupuje si pocit, ne ochranu.

Dospívající sportovec je jiný případ

U sportovců, kteří přijdou s bolestí beder, vyšel v souhrnu devíti studií s osmi sty pětatřiceti pacienty odhad výskytu únavové poruchy oblouku obratle na necelých dvaačtyřicet procent. V dospělé populaci se přitom uvádí kolem pěti procent. Předtestová pravděpodobnost je tedy u mladého sportovce úplně jinde.

Nejohroženější jsou disciplíny s opakovaným záklonem a rotací, tedy gymnastika, atletické skoky, tenis nebo veslování. Dobrá zpráva je prognóza: po konzervativní léčbě se ke sportu vrátilo dvaadevadesát procent sportovců, na původní úroveň devětaosmdesát procent, průměrně za necelých pět měsíců. Po operaci byla čísla o něco nižší, tedy osmaosmdesát a jedenaosmdesát procent, a návrat trval v průměru téměř sedm měsíců. Podobně jako u dětského sportu obecně rozhoduje dávkování, jak ukazuje text o tom, co se ví o sportu dětí a růstové ploténce.

Osm omylů o bolesti zad, které se drží nejdéle

1. Sport záda chrání. Bodová prevalence u sportovců vyšla mezi osmnácti a pětašedesáti procenty.
2. Musím na magnetickou rezonanci, ať se zjistí, co mi je. Nález odpovídá věku, degeneraci má i většina lidí bez potíží.
3. Vyhřezlá ploténka na snímku znamená zničená záda. Degenerativní nálezy narůstají s věkem i u lidí zcela bez bolesti.
4. Při bolesti zad se musí ležet. Aktivita vychází lépe, i když jen mírně.
5. Silný střed těla je klíč. Stabilizační cvičení nejsou dlouhodobě lepší než jiné aktivní cvičení.
6. Bederní pás a vložky bolesti předejdou. Obě pomůcky vyšly v prevenci na nulu.
7. Bolest zad u patnáctiletého je totéž co u čtyřicetiletého. U mladého sportovce je pravděpodobnost únavové poruchy obratle mnohonásobně vyšší.
8. Samotná informace o zádech stačí. Edukace bez pohybu vyšla v prevenci na nulu.

Časté otázky

Mám jít na snímek, když mě bolí záda?

U nespecifické bolesti beder rutinně ne. Doporučené postupy zobrazování v běžné ambulantní péči nedoporučují a ve specializované péči jen tehdy, když výsledek pravděpodobně změní léčbu. Degeneraci ploténky má i většina lidí bez jakýchkoli potíží.

Které cvičení je na bolest beder nejlepší?

Podle metaanalýzy devětadvaceti studií žádné konkrétní. Stabilizační cvičení vycházejí lépe než nicnedělání, ale ne lépe než jiné aktivní cvičení. Rozhoduje tedy hlavně to, u čeho člověk vydrží.

Pomůže bederní pás?

V prevenci ne. Metaanalýza s více než třiceti tisíci účastníky u bederních pásů i u vložek do bot nenašla žádné snížení rizika epizody bolesti zad. Fungovalo cvičení, samo nebo v kombinaci s informací.

Které sporty mají bolest zad nejčastěji?

V přehledu třiačtyřiceti studií vyšlo nejvíc veslování a běh na lyžích, nejméně basketbal. Společným jmenovatelem rizikových disciplín je opakovaný předklon nebo záklon se současným tahem.

Kdy patří bolest beder k lékaři hned?

Po závažném úrazu, při anamnéze nádorového onemocnění, při dlouhodobé léčbě kortikoidy a neodkladně při poruše vyprazdňování nebo znecitlivění v oblasti hráze. Jednotlivé varovné příznaky mají jinak nízkou výtěžnost, rozhoduje jejich kombinace.

Proč mají dospívající sportovci bolest zad jinak?

Protože u nich stojí za bolestí často únavová porucha oblouku obratle. V souhrnu devíti studií ji mělo necelých dvaačtyřicet procent sportovců s bolestí beder proti zhruba pěti procentům v dospělé populaci.

Jak dlouho trvá návrat po únavové poruše obratle?

Po konzervativní léčbě se ke sportu vrátilo dvaadevadesát procent sportovců, v průměru za necelých pět měsíců, a na původní úroveň se dostalo devětaosmdesát procent. Po operaci byla čísla mírně nižší a návrat trval déle. Počítá se to tedy v měsících, ale návrat je pravidlo, ne výjimka.

Je klid na lůžku při akutní bolesti zad chyba?

Není to katastrofa, ale ani léčba. Rada zůstat aktivní vyšla lépe než klid na lůžku pro bolest i pro funkci, rozdíl byl ale malý a u bolesti vyzařující do nohy prakticky žádný. Pár dnů úlevového režimu záda nezničí, jen samo ležení nic nespraví.

Mohlo by vás zajímat

• Přehled textů o potížích pohybového aparátu shrnuje průvodce zranění a bolest ve sportu.
• Proč se první potíže po pauze objeví se zpožděním, popisuje text o tom, jak vypadá návrat k běhu po zimní pauze.

Zdroje

Jak často bolest vzniká. Systematický přehled prevalence bolesti zad ve sportu, Sports Medicine (2017), 43 studií u sportovců ve věku 14 až 40 let, z toho 25 vysoké kvality; systematický přehled bolesti beder u běžců, BMC Musculoskeletal Disorders (2020), 19 studií, včetně výčtu rizikových faktorů.

Zobrazení a varovné příznaky. Systematický přehled nálezů na zobrazení u bezpříznakových osob, American Journal of Neuroradiology (2015), 33 studií a 3 110 lidí bez potíží; doporučený postup britského institutu NICE k bolesti beder a ischiasu u osob nad šestnáct let, včetně bodů o zobrazování, o informaci pro pacienta, o skupinovém cvičení a o postavení manuální terapie; systematický přehled varovných příznaků, BMJ (2013), 14 studií a 53 hodnocených příznaků s pozitivními prediktivními hodnotami.

Léčba. Cochrane přehled cvičení u chronické bolesti beder (2021), 249 randomizovaných studií, včetně hodnot rozdílu pro bolest a funkci a hlášených nežádoucích účinků; Cochrane přehled aktivity proti klidu na lůžku u akutní bolesti (2010); metaanalýza stabilizačních cvičení, BMC Musculoskeletal Disorders (2014), 29 studií.

Prevence a mladí sportovci. Metaanalýza prevence bolesti beder, JAMA Internal Medicine (2016), 21 randomizovaných studií a 30 850 účastníků, s relativními riziky pro cvičení, edukaci, bederní pásy a vložky; souhrnná analýza výskytu únavové poruchy oblouku obratle u sportovců s bolestí beder, Medicine (2023), 9 studií a 835 pacientů; systematický přehled návratu ke sportu, Physical Therapy in Sport (2019), 14 studií a 592 účastníků.