Bolest ramene u sportovců: co nález na snímku neznamená

Ultrazvuk u jednapadesáti mužů mezi čtyřiceti a sedmdesáti lety, kteří neměli s rameny žádné potíže, našel nějakou odchylku u šestadevadesáti procent z nich. Částečnou trhlinu jedné ze šlach rotátorové manžety mělo dvaadvacet procent. Nález na snímku tedy sám o sobě nevysvětluje, proč rameno bolí, a je to jeden z důvodů, proč se u téhle potíže začíná úplně jinde, než si většina lidí myslí.

Ve zkratce

• Odchylky rotátorové manžety přibývají s věkem stejně u lidí s bolestí i bez ní.
• Operace, která má uvolnit místo pod nadpažkem, nevyšla lépe než předstíraný zákrok.
• Odborný panel k ní vydal silné doporučení proti.
• Pojem impingement z odborného názvosloví ustupuje.
• U dorostenců v plavání je souvislost mezi objemem tréninku a bolestí ramene doložená.
• Dohled fyzioterapeuta nad každou sérií nevyšel lépe než jedno kvalitní poučení.
• Výsledek se ve studiích měří v týdnech až měsících, ne ve dnech.

Jak často to potkává sportovce

Jedno univerzální číslo neexistuje a je dobré vědět proč. Týdenní dotazování mezi hráči házené dalo průměrnou bodovou prevalenci potíží s ramenem dvaadvacet procent, tedy podíl hráčů, kteří v daném týdnu nějaké potíže hlásili. To je něco jiného než podíl zraněných za sezonu, a právě tenhle rozdíl v otázce dělá většinu rozporů mezi studiemi.

Nejnázorněji je to vidět u plavání. Systematický přehled dvanácti studií s bezmála patnácti sty závodními plavci uvádí prevalenci bolesti ramene od dvaceti procent u dětí do patnácti let až po víc než devadesát procent u dorostenců mezi patnácti a sedmnácti. U dospělých se čísla pohybují mezi devíti a sedmdesáti procenty podle toho, jak se ptalo.

Dorostenci nejsou nejvyšší náhodou. Právě u nich mají autoři přehledu střední úroveň důkazů pro souvislost mezi objemem tréninku a bolestí ramene, a právě u nich objem tréninku prudce roste, běžně nad dvanáct hodin týdně. Kdo si tedy myslí, že bolavé rameno je problém stárnoucích lidí, má to obráceně.

Proč mizí slovo impingement

Roky se pro tuhle bolest používal pojem, který tvrdil příčinu: šlacha se prý při zvednutí paže skřípne pod nadpažkem a je potřeba jí udělat víc místa. Odtud plynul i logický závěr, že se ten prostor operativně rozšíří.

Problém je, že když se ta operace poctivě otestovala, nefungovala lépe než předstíraný zákrok. A když název tvrdí mechanismus, který léčba nepotvrdí, přestává dávat smysl. Proto se dnes v odborné literatuře používá popisné označení, tedy bolest ramene související s rotátorovou manžetou, které nic o příčině netvrdí a zastřešuje spektrum stavů od dráždění šlachy po částečné i úplné trhliny.

Není to slovíčkaření. Změna názvu s sebou nese změnu postupu: místo hledání viníka na snímku se řeší, co rameno snese a jak zátěž postupně vrátit.

Co ukazují snímky u lidí bez potíží

Souhrnná analýza třiceti prací se šesti tisíci sto dvanácti rameny dává klíčové číslo celého tématu. Odchylky rotátorové manžety mělo necelých deset procent lidí do dvaceti let, ale dvaašedesát procent lidí nad osmdesát. A hlavně: nárůst s věkem byl podobný bez ohledu na to, jestli člověk příznaky měl, nebo ne.

Autoři z toho vyvozují, že degeneraci rotátorové manžety je namístě považovat za běžnou součást stárnutí. Právě proto je tak těžké rozhodnout, jestli je nález na snímku nový, nebo tam byl už deset let.

Druhá práce to ukazuje ještě ostřeji. U jednapadesáti mužů mezi čtyřiceti a sedmdesáti lety bez jakýchkoli potíží našel ultrazvuk odchylku u šestadevadesáti procent: ztluštění tíhového váčku u čtyř pětin, artrózu klíčkového kloubu u dvou třetin, změny šlach u čtvrtiny až dvou pětin a částečnou trhlinu u dvaadvaceti procent. Tahle čísla ale platí pro muže ve středním věku, ne pro dvacetiletého plavce.

Operace proti cvičení: co ukázaly studie

Britská studie se třemi sty třinácti pacienty rozdělila účastníky do tří skupin: skutečná operace, samotná artroskopie bez zákroku jako placebo a žádný výkon. Po půl roce se obě operované skupiny nelišily, rozdíl byl jeden a tři desetiny bodu na osmačtyřicetibodové škále ve prospěch placeba. Proti skupině bez zákroku byly operované mírně lepší, ale autoři ten rozdíl sami označili za klinicky nevýznamný.

Finská studie s dvěma sty deseti pacienty si předem stanovila, jaký rozdíl bude považovat za důležitý pro pacienta, konkrétně patnáct bodů na stobodové škále bolesti. Po dvou letech byl rozdíl mezi operací a placebem devět bodů při pohybu a necelých pět v klidu, tedy pod prahem. Po pěti letech, kdy se sledování dočkalo třiaosmdesát procent účastníků, to bylo osm a dva body.

Metaanalýza to shrnuje s vysokou jistotou důkazu: operace nepřidává proti placebu ani proti cvičení nic důležitého, přičemž u škod uvádí střední jistotu pro šest závažných komplikací na tisíc operovaných. Odborný panel proto vydal silné doporučení proti téhle operaci u neúrazové bolesti trvající déle než tři měsíce.

Kolik dohledu cvičení potřebuje

Studie se sedmi sty osmi dospělými porovnala progresivní cvičení pod dohledem fyzioterapeuta s jedinou edukační konzultací, a to s kortikoidní injekcí i bez ní. Po roce se skupiny nelišily ani v jednom srovnání: rozdíl mezi dohlíženým cvičením a poučením byl necelý bod, u injekce zhruba stejně.

Tenhle výsledek se dá snadno přečíst špatně. Neříká, že je cvičení zbytečné, protože obě větve se zlepšily a obě obsahovaly poučení i domácí cvičení. Říká, že dohled nad každou sérií není podmínkou výsledku. Kdo dostane srozumitelné vysvětlení a program, který si doma udělá sám, dopadne stejně jako ten, kdo dochází.

Injekce z toho vychází jako krátkodobá pomoc bez dlouhodobého přínosu. Studie krátkodobou úlevu nevylučují, jen po roce po ní nebyla stopa.

Co s tím jako sportovec

Aktivita se neruší, upravuje se. Kritický je objem a hlavně pohyby nad hlavou, tedy plavecký záběr, servis, hod a tlaky nad hlavu. Právě tady se nejvíc vyplatí umět snížit zátěž na čas místo úplného vysazení, což je logika, kterou popisuje text o tom, jak funguje periodizace a deload.

Ze silové práce má nejlepší oporu to, co míří na sílu rotátorů ramene a na práci lopatky. Aktualizovaný přehled řadí obojí mezi faktory se střední úrovní důkazů, spolu s preventivním programem jako takovým. Zároveň platí střízlivá výhrada: jeden program snížil riziko potíží s ramenem o osmadvacet procent, ale riziko závažných zranění nesnížily programy žádné.

A pak trpělivost. Studie u téhle potíže měří výsledek po osmi týdnech, po půl roce a po roce. Kdo čeká zlepšení za deset dní, měří něco jiného než ony, jak platí i u dalších potíží popsaných v průvodci bolestí pohybového aparátu.

Kdy to není přetížení

Většina bolavých ramen je přetížená, ale ne všechna. Neodkladné vyšetření patří horkému, zarudlému a prudce bolestivému rameni, zvlášť s celkovými příznaky, protože to může být infekce kloubu. Stejně tak nenapravenému vykloubení po úrazu a náhlému výraznému výpadku hybnosti nebo citlivosti paže.

K vyšetření patří i náhlá výrazná slabost s bolestí po úrazu, protože může jít o čerstvou trhlinu manžety, dále nová nevysvětlená bulka a otoky s bolestmi na několika kloubech současně. Tohle jsou situace, kdy má zobrazení smysl, protože jeho výsledek postup skutečně změní.

Osm omylů o bolesti ramene

1. Něco se v rameni skřípne a je třeba udělat víc místa. Když se to místo udělá, výsledek se od placeba neliší.
2. Trhlina na snímku vysvětluje bolest. Odchylky má i většina lidí bez potíží.
3. Nejdřív magnetická rezonance. U neúrazové bolesti má nízkou výtěžnost, mění postup jen výjimečně.
4. Operace je definitivní řešení. Panel k ní vydal silné doporučení proti.
5. Injekce to vyřeší. Po roce po ní v datech nezůstala stopa.
6. Bez fyzioterapeuta u každé série to nemá cenu. Jedno kvalitní poučení dalo stejný výsledek.
7. Bolavé rameno je problém starších lidí. U plavců je nejvyšší prevalence právě u dorostenců.
8. Preventivní program zranění spolehlivě zabrání. Snížil potíže o osmadvacet procent, závažná zranění ne.

Časté otázky

Co znamená nález trhliny rotátorové manžety?

Sám o sobě nemusí znamenat nic. V souhrnu třiceti prací se šesti tisíci rameny přibývaly odchylky s věkem stejně u lidí s potížemi i bez nich a u mužů středního věku bez bolesti našel ultrazvuk částečnou trhlinu u dvaadvaceti procent. Rozhoduje klinický obraz, ne popis snímku.

Má smysl bolavé rameno operovat?

U neúrazové bolesti trvající déle než tři měsíce podle doporučení ne. Operace uvolňující prostor pod nadpažkem nevyšla lépe než předstíraný zákrok ani po dvou, ani po pěti letech, a odborný panel k ní vydal silné doporučení proti.

Proč se přestává mluvit o impingementu?

Protože ten název tvrdí konkrétní mechanismus, tedy skřípnutí šlachy pod nadpažkem, který se v léčebných studiích nepotvrdil. Používá se proto popisné označení bolest ramene související s rotátorovou manžetou, které zastřešuje celé spektrum stavů.

Musím na cvičení docházet k fyzioterapeutovi?

Podle studie se sedmi sty osmi dospělými nemusíte. Progresivní cvičení pod dohledem nevyšlo lépe než jedna kvalitní edukační konzultace s domácím programem. Neznamená to, že je cvičení zbytečné, obě skupiny se zlepšily.

Jak dlouho trvá, než se rameno zlepší?

Počítá se to v týdnech až měsících. Studie u téhle potíže měří výsledek po osmi týdnech, po půl roce a po roce. Konkrétní slib typu za šest týdnů bez bolesti se z nich odvodit nedá.

Souvisí bolest ramene s objemem tréninku?

U dorostenců v plavání ano, tam má tahle souvislost střední úroveň důkazů. Obecně patří objem tréninku mezi faktory s omezenou úrovní důkazů, na rozdíl od síly rotátorů a práce lopatky.

Pomáhají preventivní programy?

Částečně. Jeden program snížil riziko potíží s ramenem o osmadvacet procent, ale riziko závažných a izolovaných zranění ramene programy nesnížily. Úroveň důkazů pro prevenci je navíc mezi přehledy sporná.

Kdy patří rameno rychle k lékaři?

Když je horké, zarudlé a prudce bolestivé, zvlášť s celkovými příznaky, po úrazu s nenapraveným vykloubením nebo s náhlou výraznou slabostí, při výpadku citlivosti nebo hybnosti paže, při nové nevysvětlené bulce a při otocích a bolestech více kloubů zároveň.

Mohlo by vás zajímat

• Přehled textů o potížích pohybového aparátu shrnuje průvodce zranění a bolest ve sportu.
• Jak se pozná, kdy má smysl ubrat a kdy pokračovat, rozebírá starší text o tom, co dělat, když je běžec zraněný.

Zdroje

Výskyt. Prospektivní sledování potíží z přetížení pomocí týdenního dotazníku u sportovců pěti odvětví, Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports (2015); systematický přehled objemu tréninku a bolesti ramene u plavců (2020), 12 studií a 1 460 závodních plavců rozdělených do čtyř věkových skupin.

Nálezy u lidí bez potíží. Systematický přehled a souhrnná analýza nálezů rotátorové manžety, Journal of Shoulder and Elbow Surgery (2014), 30 prací a 6 112 ramen; ultrazvukové vyšetření 51 mužů ve věku 40 až 70 let bez příznaků, American Journal of Roentgenology (2011).

Operace proti cvičení. Randomizovaná studie se třemi skupinami včetně placebo zákroku, Lancet (2018), 313 pacientů z 32 nemocnic; randomizovaná studie s předem stanoveným prahem klinické významnosti, BMJ (2018), 210 pacientů, a její pětileté sledování, British Journal of Sports Medicine (2021); systematický přehled s metaanalýzou, British Journal of Sports Medicine (2020), s hodnocením jistoty důkazu i s údajem o závažných komplikacích; doporučení odborného panelu, BMJ (2019).

Cvičení a injekce. Randomizovaná studie s faktoriálním uspořádáním, Lancet (2021), 708 dospělých s novou epizodou bolesti ramene, se sledováním po 8 týdnech, 6 a 12 měsících.

Prevence. Systematický přehled rizikových faktorů a prevence u sportů nad hlavou, British Journal of Sports Medicine (2018), a jeho aktualizace, Journal of Experimental Orthopaedics (2022), 9 prací včetně dvou randomizovaných studií prevence.