Ledování po zátěži: autor doporučení RICE od něj sám odstoupil

Zkratku RICE zavedl v roce 1978 americký sportovní lékař a v roce 2014 se od ní sám odklonil. Jeho argument je jednoduchý: zánět je první krok hojivé kaskády, a když se potlačí, další kroky se nespustí. Led přitom z výbavy nezmizel. Jen se ukázalo, že dělá něco jiného, než se od něj čekalo.

Ve zkratce

• Doložený účinek ledu je tlumení bolesti, ne urychlení hojení.
• Přehled dvaadvaceti randomizovaných studií nenašel, že by led přidaný ke kompresi něco přidal.
• Ponor do studené vody svalovou bolest spolehlivě snižuje.
• Po silovém tréninku tentýž ponor tlumí přírůstek svalu i síly.
• U vytrvalostního tréninku se tlumení adaptace nepotvrdilo.
• Kryokomora má za sebou čtyři studie a čtyřiašedesát lidí celkem.
• Led přes povrchově uložený nerv způsobil v literatuře i obrnu s úpravou za rok.

Proč se od RICE ustoupilo

Zkratka RICE, tedy klid, led, komprese a elevace, pochází z knihy amerického sportovního lékaře Gabe Mirkina z roku 1978. Rozšířila se natolik, že ji dodnes učí kurzy první pomoci i trenérské licence. V roce 2014 ale její autor svůj postoj veřejně revidoval a o rok později napsal, že led i úplný klid mohou hojení spíš zdržovat. Netvrdí přitom, že je led k ničemu; krátkou aplikaci kvůli tlumení bolesti připouští. Rozdíl je v tom, k čemu se používá.

Odborná literatura šla stejným směrem. Editorial v British Journal of Sports Medicine z roku 2020 nahradil RICE dvojicí novějších akronymů a použití chladu v akutní fázi zpochybnil. Je dobré si všimnout, co se ve skutečnosti změnilo: nikdo neříká, že led škodí. Říká se, že chybí doklad o prospěchu.

Co led doložitelně dělá

Systematický přehled z roku 2004 prošel dvaadvacet randomizovaných kontrolovaných studií s celkem tisícem čtyřmi sty devětašedesáti účastníky. Průměrná metodická kvalita byla 3,4 bodu z deseti, tedy nízká. Závěr zněl, že málo dokladů podporuje tvrzení, že přidání ledu ke kompresi zvyšuje její účinnost.

Jistá podpora existovala pro kombinaci ledu s pohybem u výronu kotníku a po operacích. Zbytek účinku, který lidé ledu připisují, je tlumení bolesti. To je legitimní důvod, proč sáhnout po sáčku s ledem. Jen je to něco jiného než léčba a podle toho se s tím má zacházet.

Studená voda po tréninku: dvě pravdy najednou

Cochrane přehled z roku 2012 sloučil sedmnáct malých studií s celkem třemi sty šedesáti šesti účastníky. Ponor do studené vody snížil subjektivní svalovou bolest proti pasivnímu odpočinku ve všech sledovaných odstupech, po čtyřiadvaceti, osmačtyřiceti, dvaasedmdesáti i šestadevadesáti hodinách. Účinek byl přitom pokaždé střední velikosti a nejvýraznější vyšel po třech dnech, tedy zrovna ve chvíli, kdy svalová bolest po nezvyklé zátěži obvykle vrcholí. Kvalita studií byla nízká a protokoly se lišily teplotou i délkou.

Kdyby příběh skončil tady, ledová koupel by byla samozřejmost. Jenže druhá skupina prací měřila něco jiného než bolest, a výsledek jde přesně opačným směrem.

U silového tréninku jde ponor proti cíli

Nejcitovanější je dvanáctitýdenní pokus s jedenadvaceti muži se silovou zkušeností delší než rok. Trénovali dolní končetiny dvakrát týdně, jedna skupina po tréninku deset minut seděla v desetistupňové vodě, druhá si vyklusala na kole. Přírůstek svalové hmoty stehna měřený magnetickou rezonancí vyšel zhruba patnáct procent u kontrolní skupiny proti zhruba dvěma procentům u ponoru.

Rozdíl byl i jinde. Zlepšení maximální síly na leg pressu vyšlo zhruba devětapadesát procent bez ponoru proti dvaačtyřiceti s ponorem a rychlost vývoje síly se lišila ještě víc, tedy asi sto pětatřicet procent proti čtyřiačtyřiceti.

Není to ojedinělý nález. Menší kontrolované pokusy míří stejným směrem: u šestnácti rekreačně aktivních mužů po sedmi týdnech tlumený nárůst síly ve výskoku a menší přírůstek plochy rychlých vláken, u čtrnácti netrénovaných mužů po šesti týdnech menší přírůstek obvodu předloktí a izometrické síly, u sedmnácti mužů po pěti týdnech horší progrese v zátěži na dvanáct opakování.

Poctivé je ale dodat, kde se nálezy neshodují. V jedné z těch prací se maximální síla ani celková beztuková hmota mezi skupinami nelišily, přestože plocha rychlých vláken ano. Vzorky jsou malé, čísla se liší a přesnou velikost ztráty nikdo neví. Směr je shodný, a to stačí k rozhodnutí: kdo trénuje sílu nebo objem, pracuje ledovou koupelí proti sobě.

Vytrvalci to mají jinak

Přehled zaměřený na vytrvalostní trénink dochází k opačnému závěru. Běžné protokoly, tedy deset až patnáct minut ve vodě kolem deseti až patnácti stupňů, adaptaci nezhoršují a lze je zařadit bez obav. Molekulární ukazatele se dokonce zvyšují, do lepšího výkonu se to ale nepromítá.

Výjimkou byl jediný agresivní protokol, dvakrát dvacet minut v pětistupňové vodě, u kterého se tlumil přírůstek maximální spotřeby kyslíku. Praktický závěr z toho plyne mírný: běžci si po dlouhém výběhu ledovou koupelí nic nezkazí, pokud to nepřeženou s délkou ani s teplotou.

Kryokomora a kontrastní koupele

Celotělová kryoterapie působí jako technologicky přesvědčivá metoda. Cochrane přehled z roku 2015 k ní ale našel čtyři randomizované studie s dohromady čtyřiašedesáti mladými fyzicky aktivními dospělými. Závěr byl, že doklady pro snížení svalové bolesti nebo lepší zotavení nestačí. Data pro ženy a pro elitní sportovce chybějí úplně.

Podstatnější je jiný detail. V žádné ze čtyř studií nebyly hlášeny nežádoucí účinky, což autoři výslovně označují za problém u expozice pod minus sto stupňů. Nejde o důkaz bezpečnosti, jde o chybějící sledování.

Kontrastní koupele, tedy střídání teplé a studené vody, prošly metaanalýzou osmnácti studií. Proti pasivnímu odpočinku vycházejí lépe, proti jiné aktivní metodě už ne. Sloučená data ze třinácti studií ukázala menší svalovou bolest a menší pokles síly proti pasivnímu zotavení ve všech sledovaných odstupech, ale všech osmnáct zařazených prací mělo vysoké riziko zkreslení. Autoři sami píšou, že velikost efektu je nejspíš relevantní hlavně pro elitní sport. Pro rekreačního sportovce je rozdíl prakticky bezvýznamný.

Kde chlad opravdu ublíží

Riziko není v koupeli, ale v ledu přiloženém na jedno místo příliš dlouho. Práce z roku 1992 popsala pět případů obrny nervu po aplikaci ledu. Všechny byly přechodné, ale úprava trvala různě dlouho. Autoři doporučují neledovat déle než třicet minut a chránit povrchově uložené nervy.

Konkrétní případy z literatury dávají tomu doporučení váhu. Dvaadvacetiletý fotbalista po dvaceti minutách ledu na zadní stranu stehna měl přepadávající nohu a poruchu citlivosti a úprava trvala rok. Trenér basketbalu, který si dvakrát po hodině obložil koleno ledem dokola, utrpěl těžkou neuropatii. Profesionální fotbalista po devadesáti minutách ledu pod obinadlem měl obrnu s úpravou za pět týdnů.

Společný jmenovatel je dvojí: dlouhá aplikace a stlačení obvazem. Nejzranitelnější místo je zevní strana kolena kousek pod hlavičkou lýtkové kosti, kde nerv leží těsně pod kůží nad kostí. Podobná opatrnost patří k péči o přetížené šlachy, jak ukazuje text o tom, proč u Achillovy šlachy u běžců samotný klid nestačí.

Jak s tím naložit v praxi

Rozdíl mezi soutěží a přípravou je ta nejužitečnější věc, kterou si z celé literatury odnést. V turnaji, kde se hraje obden a rozhoduje výkon zítra, je tlumení bolesti výhodné a případná ztráta na dlouhodobé adaptaci nehraje roli. V přípravném období, kde jde právě o dlouhodobý přírůstek, jde tentýž zásah proti záměru.

Druhé vodítko je typ tréninku. Silový blok a ledová koupel se k sobě nehodí, dlouhý výběh a studená voda se snesou. Kdo se po tvrdém tréninku špatně hýbe, získá víc rozhýbáním a spánkem než vanou s ledem, podobně jako po zimní pauze rozhoduje postupnost, jak popisuje text o tom, proč se první zranění při návratu k běhu po zimní pauze ozve až ve třetím týdnu.

Chlad má i druhou, nebezpečnou polohu. Omrzlina vzniká jen tam, kde tkáň skutečně zmrzne, a rozhoduje kombinace teploty a větru, jak popisuje text o omrzlinách.

Osm omylů o ledování, které se drží nejdéle

1. RICE je platný oficiální postup. Autor zkratky se od ledování a klidu odklonil už v roce 2014.
2. Led léčí. Přehled dvaadvaceti studií nenašel doklad, že ke kompresi něco přidá. Doložené je tlumení bolesti.
3. Ledová koupel po každém tréninku urychlí progres. U silového tréninku je doložený opak.
4. Kryokomora je vědecky ověřená. Čtyři studie, čtyřiašedesát lidí a nesledované nežádoucí účinky.
5. Čím déle led, tím lépe. Právě dlouhá aplikace stojí za popsanými poraněními nervu.
6. Když to během ledování nebolí, nic se neděje. Příznaky poškození nervu se v popsaných případech objevily až po sundání.
7. Kontrastní koupel je lepší než studená voda. Proti jiné aktivní metodě převahu neprokázala.
8. Když led netlumí adaptaci u běžců, neublíží ani v posilovně. U silového tréninku je nález opačný.

Časté otázky

Má se čerstvé zranění ledovat?

Jako prostředek proti bolesti ano, krátce a s látkou mezi ledem a kůží. Jako léčba nikoli, doklady o tom, že led hojení urychlí, chybějí. Rozhodně se nemá ledovat pod pevným obinadlem ani déle než třicet minut v kuse.

Kdy má ledová koupel po tréninku smysl?

Tehdy, když rozhoduje výkon v nejbližších dnech, tedy v turnaji nebo mezi dvěma závody. V přípravném období, kdy jde o dlouhodobý přírůstek síly a svalu, jde proti záměru tréninku.

Proč ledová koupel brzdí růst svalu?

Ve dvanáctitýdenním pokusu s jedenadvaceti silově trénujícími muži vyšel přírůstek stehna zhruba patnáct procent bez ponoru proti zhruba dvěma procentům s ponorem. Vysvětlení se hledá v tlumení signálů, které po zátěži spouštějí přestavbu svalu.

Kazí studená voda i běžeckou formu?

Podle dostupných přehledů ne. U vytrvalostního tréninku se tlumení adaptace neprokázalo při běžných protokolech kolem deseti až patnácti minut. Zhoršení se objevilo jen u jednoho agresivního protokolu s pětistupňovou vodou.

Je kryokomora lepší než vana se studenou vodou?

Doklady pro to nejsou. Cochrane přehled k celotělové kryoterapii našel čtyři studie se čtyřiašedesáti účastníky a nedostatek dokladů o účinku, navíc bez sledování nežádoucích účinků.

Kde se nesmí ledovat?

Nad povrchově uloženými nervy, typicky na zevní straně kolena kousek pod hlavičkou lýtkové kosti. Popsané případy obrny nervu vznikly kombinací dlouhé aplikace a stlačení obinadlem.

Pomáhá střídání teplé a studené vody?

Proti nicnedělání ano, proti jiné aktivní metodě zotavení už ne. Metaanalýza osmnácti studií, všech s vysokým rizikem zkreslení, našla proti pasivnímu odpočinku menší svalovou bolest a menší pokles síly, ale žádnou převahu nad samotnou studenou vodou, teplou vodou, kompresí ani aktivním výklusem.

Jak dlouho se smí ledovat?

Nejvýš zhruba půl hodiny v kuse, vždy s látkou mezi ledem a kůží a nikdy pod pevným obinadlem. Ve všech popsaných případech poškození nervu se sešla dlouhá aplikace se stlačením a příznaky se objevily až po sundání ledu, ne během něj.

Mohlo by vás zajímat

• Jak si komprese stojí proti chladu, ukazuje text o kompresi a regeneraci.
• Přehled textů o potížích pohybového aparátu shrnuje průvodce zranění a bolest ve sportu.
• Proč se bolest holení u běžců vrací a co s ní, rozebírá text o tom, jak vzniká bolest holení u běžců.
• Jestli chlad pomáhá na bolest svalů po tréninku a co za to stojí, rozebírá text o tom, jak funguje svalová horečka.
• Kde je ponor do studené vody doložený nejsilněji, rozebírá článek o tepelném úderu.

Zdroje

Akutní poranění. Systematický přehled randomizovaných studií o kryoterapii u akutních poranění měkkých tkání, American Journal of Sports Medicine (2004), 22 studií a 1 469 účastníků s průměrnou metodickou kvalitou 3,4 bodu z deseti; editorial nahrazující zkratku RICE novějšími doporučeními, British Journal of Sports Medicine (2020); veřejná revize postoje autora zkratky RICE z roku 2015.

Zotavení po zátěži. Cochrane přehled ponoru do studené vody (2012), 17 malých studií a 366 účastníků, s hodnotami účinku po 24, 48, 72 a 96 hodinách; Cochrane přehled celotělové kryoterapie (2015), 4 randomizované studie a 64 mladých fyzicky aktivních dospělých s průměrným věkem 23 let; systematický přehled s metaanalýzou kontrastních koupelí, PLOS ONE (2013), 18 studií, z toho 13 ve sloučené analýze.

Adaptace na trénink. Přehledové články ve Frontiers in Sports and Active Living (2021) shrnující vliv chladu na silovou a na vytrvalostní adaptaci, včetně dvanáctitýdenního pokusu s 21 silově trénujícími muži publikovaného v The Journal of Physiology a menších kontrolovaných pokusů se 16, 14 a 17 účastníky.

Poranění nervu. Kazuistická série pěti případů obrny nervu po aplikaci ledu, American Journal of Sports Medicine (1992), a další popsané případy v Clinical Journal of Sport Medicine (1997), odkud pocházejí příběhy fotbalisty s roční úpravou, trenéra basketbalu s těžkou neuropatií a profesionálního fotbalisty s úpravou za pět týdnů.