Záznam elektrokardiogramu na stole vedle sportovních hodinek

Fibrilace síní u vytrvalců: u žen se ta souvislost nepotvrdila

OdHana Sportová

Švédská studie porovnala 208 654 účastníků Vasova běhu s více než půl milionem kontrol. Lyžařky měly fibrilaci síní méně často než ženy, které nelyžují, zatímco muži lyžaři vyšli stejně jako nelyžaři. Doporučení evropské kardiologické společnosti to shrnují jednou větou: u žen tahle souvislost potvrzena nebyla. Vztah mezi vytrvalostním sportem a fibrilací síní je tedy podstatně komplikovanější, než jak se o něm píše.

Ve zkratce

  • Metaanalýza uvádí u sportovců zhruba dvaapůlnásobnou šanci na fibrilaci síní proti nesportujícím kontrolám.
  • U žen se ale ta souvislost v doporučeních ani ve velkých kohortách nepotvrdila.
  • Doporučení popisují vztah pohybu a fibrilace síní jako křivku ve tvaru písmene U.
  • Prahová celoživotní dávka sportu podle týchž doporučení není známá.
  • Zhruba čtvrtina lidí s fibrilací síní nemá žádné příznaky.
  • Při fibrilaci síní přestává fungovat trénink podle tepové frekvence.
  • Abstinence u lidí, kteří pili hodně, prodloužila dobu do recidivy s poměrem rizik 0,55.

Co fibrilace síní je a čím se liší od bušení po zátěži

Při fibrilaci síní se srdeční síně nestahují uspořádaně a komory jsou aktivovány nepravidelně. Rychlé vedení přes atrioventrikulární uzel při zátěži může podle doporučení vést k závrati, mdlobě, únavě nebo zhoršené fyzické výkonnosti.

Rozlišení proti obyčejnému bušení srdce po intervalu je pro sportovce nejužitečnější praktická věc v celém tématu. Rychlý pravidelný tep po zátěži je sinusová tachykardie, tedy normální reakce, která se po skončení zátěže plynule zpomaluje. Fibrilace síní je nepravidelná, začíná a končí typicky náhle a nemá vazbu na aktuální námahu.

Bez příznaků přitom probíhá u velké části lidí. Metaanalýza 37 studií s 224 273 účastníky uvádí prevalenci bezpříznakové fibrilace síní 27 procent, tedy zhruba čtvrtinu, byť s naprostou heterogenitou mezi studiemi. U vytrvalců je situace trochu jiná: přehledová práce uvádí, že sportovci s fibrilací síní hlásí typicky závažnější příznaky než sedaví lidé. Dává to smysl, protože sportovec pozná úbytek výkonnosti dřív, má s čím srovnávat.

Proč přestane fungovat trénink podle tepovky

Doporučení k tomu mají jednu praktickou větu: při fibrilaci síní lze zátěž sledovat jen podle výkonu nebo podle Borgovy škály vnímané námahy. Komory jsou totiž aktivovány nepravidelně a bez vazby na potřebu organismu, takže číslo na hodinkách přestává o intenzitě vypovídat. Jak se zóny počítají, když srdce pracuje normálně, popisuje text o tom, jak fungují tepové zóny podle Karvonenovy metody.

Kolik je toho riziko doopravdy

Metaanalýza a metaregrese z roku 2021 uvádí, že riziko rozvoje fibrilace síní bylo u sportovců významně vyšší než u nesportujících kontrol, s poměrem šancí 2,46 při intervalu spolehlivosti 1,73 až 3,51. Dvě věci z ní jdou proti tomu, co se běžně píše: smíšené sporty vyšly hůř než čistě vytrvalostní a mladší sportovci do pětapadesáti let hůř než starší.

Jiná metaanalýza devíti studií s 2308 sportovci a 6593 kontrolami došla k poměru šancí 2,34. Interval spolehlivosti ale začínal na 1,04, tedy těsně nad jedničkou, a heterogenita mezi studiemi dosáhla 92,3 procenta. To číslo se proto nesmí podávat jako přesný odhad. Poctivé shrnutí zní: zhruba dvojnásobek až dvaapůlnásobek, ale studie se hodně rozcházejí.

Často citovaný pětinásobek až desetinásobek pochází z malých souborů a v největších datech oporu nemá.

ZdrojSkupinaVýsledek
Metaanalýza 2021Sportovci proti kontrolámOR 2,46 (1,73 až 3,51)
Vasův běhLyžařky proti ženám nelyžařkámHR 0,55 (0,48 až 0,64)
Vasův běhMuži lyžaři proti nelyžařůmHR 0,98 (0,93 až 1,03)
Elitní vytrvalkyněProti běžné populaciHR 3,67 (1,71 až 7,87)
Lyžaři, 5 a víc závodůProti jednomu závoduHR 1,29 (1,04 až 1,61)

Ta tabulka obsahuje zdánlivý rozpor a je poctivé ho nezamlčet. Účastnice Vasova běhu vyšly chráněné, zatímco 228 předních švédských vytrvalkyň, tedy maratonkyň pod tři a čtvrt hodiny, reprezentantek v běhu na deset tisíc metrů a nejlepších cyklistek, mělo po adjustaci poměr rizik 3,67. Rozdíl je v úrovni zátěže: dálkový lyžařský závod dokončí i rekreační lyžařka, elitní kohorta je něco jiného. Absolutní čísla jsou tam navíc malá, deset případů proti třiadvaceti.

Křivka ve tvaru U a kde je zlom

Doporučení evropské kardiologické společnosti formulují celý vztah takto: mírná pravidelná pohybová aktivita je základním kamenem prevence fibrilace síní, protože ovlivňuje řadu jejích predisponujících faktorů. Naopak je fibrilace síní častější u aktivních a bývalých mužských veteránských sportovců a u těch, kdo provozují vysoce intenzivní vytrvalostní sporty, což naznačuje vztah tvaru U. A pak následuje ta věta o ženách.

Dávková metaanalýza šestnácti prospektivních studií s 1 449 017 osobami a 39 884 případy to potvrzuje z druhé strany. U žen se našel obrácený nelineární vztah, tedy víc pohybu znamenalo méně fibrilace síní, s relativním rizikem 0,982 na každých pět metabolických ekvivalentohodin týdně. U mužů nebyl významný nelineární vztah zjištěn vůbec, hodnota vyšla 0,998, tedy prakticky žádná změna. Autoři uzavírají, že se příznivý účinek pohybu projevuje převážně u žen.

Co ale žádný z těch zdrojů neříká, je konkrétní hranice. Doporučení sama v kapitole o mezerách v důkazech přiznávají, že prahová celoživotní sportovní aktivita pro zvýšení rizika není známá. Jedna novější kongresová analýza naznačuje zlom kolem šesti až sedmi hodin vysoce intenzivního sportu týdně, jde ale o předběžný výsledek prezentovaný na kongresu, ne o recenzovaný článek, takže se s ním nedá zacházet jako s pevným prahem.

Co se v tom srdci děje

Vysvětlení, která se uvádějí, jsou zčásti doložená a zčásti hypotézy. Doložitelné je, že dlouhodobá vytrvalostní zátěž vede ke zvětšení levé síně a ke zvýšenému vagovému tonu. Fibróza síní, zánětlivé změny a další mechanismy jsou zatím spíš návrhy vysvětlení než potvrzené příčiny, a je poctivé to takhle napsat.

Zajímavý je i nález, který se v článcích o fibrilaci ztrácí. V kohortě 52 755 lyžařů nebyl nejsilnější signál u fibrilace síní, ale u bradyarytmií, tedy pomalých rytmů. U těch, kdo dokončili pět a víc závodů, vyšel poměr rizik 2,10 proti 1,29 u fibrilace síní. A u nejrychlejších časů interval spolehlivosti pro samotnou fibrilaci síní přesahoval jedničku, takže tenhle konkrétní vztah statisticky významný nebyl. Jak se u sportovců hodnotí srdce obecně, rozebírá text o tom, koho ohrožuje srdce při sportu.

Co s tím jde udělat

Nejsilnější použitelný důkaz nepochází ze sportovní medicíny, ale z randomizované studie o alkoholu. Sto čtyřicet pacientů s fibrilací síní, kteří pili deset a víc standardních nápojů týdně, bylo náhodně rozděleno na abstinenci a pokračování v pití. Skupina abstinence snížila příjem o 87,5 procenta.

Fibrilace se opakovala u 53 procent abstinujících proti 73 procentům v kontrolní skupině a doba do recidivy byla delší, s poměrem rizik 0,55 při intervalu 0,36 až 0,84. Zátěž fibrilací během šesti měsíců klesla z mediánu 1,2 na 0,5 procenta. Důležité omezení: šlo o lidi, kteří pili hodně. O dopadu občasného piva ta studie neříká nic.

Podobně přesvědčivá je hmotnost. V dlouhodobém sledování 355 osob s indexem tělesné hmotnosti nad 27 vedl úbytek deseti a více procent hmotnosti k šestkrát vyšší pravděpodobnosti přežití bez arytmie proti skupinám s menším úbytkem. Kolísání hmotnosti nad pět procent ale ten přínos částečně rušilo a zdvojnásobovalo riziko recidivy. Nešlo o randomizovanou studii, takže se lidé, kteří dokázali zhubnout, mohli lišit i jinak.

Doporučení k tomu přidávají, co se má před sportováním vyloučit: strukturální onemocnění srdce, poruchu funkce štítné žlázy, zneužívání alkoholu nebo drog a další primární příčiny. Do vyřešení zjištěné příčiny se intenzivní zátěž dočasně přerušuje. Souvislosti s krevním tlakem popisuje text o tom, co dělá sport s vysokým tlakem.

Káva viníkem není

Aktualizovaná dávková metaanalýza deseti prospektivních studií se 723 825 účastníky a 30 169 příhodami zjistila, že zvýšení spotřeby kávy o jeden šálek denně bylo spojeno s o dvě procenta nižším rizikem fibrilace síní. Vztah byl lineárně obrácený, ale nedosáhl statistické významnosti.

Poctivý závěr tedy zní, že se káva jako příčina fibrilace síní nepotvrdila. Nezaměňovat to ale s energetickými nápoji a předtréninkovými směsmi, o kterých tahle data neříkají nic. Doložený seznam doplňků, které by riziko zvyšovaly, v prostudovaných zdrojích neexistuje.

Hodinky, holter a co který nástroj umí

Studie s 419 297 účastníky sledovanými v mediánu 117 dní zjistila, že upozornění na nepravidelný pulz dostalo 0,52 procenta z nich. Ze 450 účastníků, kteří vrátili analyzovatelnou nalepovací EKG náplast, měla fibrilaci síní přítomnou 34 procenta.

Zdánlivý rozpor s pozitivní prediktivní hodnotou 0,84 v okamžiku dalšího upozornění má vysvětlení: náplast byla nalepena v průměru až třináct dní po upozornění a záchvatovitá fibrilace mezitím dávno skončila. Z toho plyne dvojí poučení. Upozornění z hodinek není diagnóza, ale ani negativní záznam o pár dní později nevylučuje, že šlo o pravou epizodu.

Ještě jedna věc do textu patří: ta studie neříká nic o tom, kolik fibrilací hodinky přehlédnou, protože senzitivitu neměřila. Praktická posloupnost je tedy jednoduchá. Dvanáctisvodové EKG zachytí jen to, co běží právě teď. U záchvatovité formy se používá delší ambulantní monitorace. Hodinky mohou být užitečný první signál, který člověka pošle k lékaři.

Když už je diagnóza na stole

Nejdůležitější zpráva zní, že se sport sám o sobě nezakazuje. Doporučení mají jako první bod třídy I a úrovně A větu, že se pravidelná pohybová aktivita doporučuje k prevenci fibrilace síní.

Pokud existuje důkaz o dostatečné kontrole frekvence, ať už zátěžovým testem, nebo monitorací během tréninku či soutěže, je u bezpříznakových jedinců možná účast ve všech sportech. Při objevení příznaků se má zátěž přerušit. U lidí, kteří dlouhodobě intenzivně sportují, zejména u mužů středního věku, se doporučuje poradenství o vlivu té zátěže na recidivu, a je to samostatné doporučení třídy I.

Jedna kombinace se nedoporučuje jednoznačně: sporty s přímým tělesným kontaktem nebo náchylné k úrazu u lidí, kteří jsou antikoagulovaní. To je doporučení třídy III, tedy výslovné nedoporučení.

U katetrizační ablace doporučení uvádějí, že se má zvážit při selhání léčby léky nebo jako první volba, pokud si pacient léky nepřeje. Sport lze obnovit, pokud se fibrilace do jednoho měsíce po úspěšném výkonu neopakuje. Zároveň přiznávají, že není známo, jestli pokračování ve sportu po ablaci posouvá chorobný proces dál, takže žádné pevné doporučení o bezpečné dávce sportu po ablaci učinit nelze.

Proč se u fibrilace řeší mozková příhoda

Nepravidelná činnost síní zvyšuje riziko vzniku sraženiny a s ní i riziko cévní mozkové příhody. Míru toho rizika lékaři hodnotí bodovým skóre, které zohledňuje věk, pohlaví a další onemocnění, a podle něj rozhodují o antikoagulaci.

U sportovců k tomu Vasův běh přidává uklidňující kontext. Lyžaři obou pohlaví měli nižší incidenci cévní mozkové příhody než nelyžaři s poměrem rizik 0,64, a po stanovení diagnózy fibrilace síní měli lyžaři nižší incidenci mozkové příhody i nižší úmrtnost než nelyžaři se stejnou diagnózou. Autoři to shrnují tak, že ačkoli je na individuální úrovni fibrilace síní u dobře trénovaných spojena s vyšší incidencí příhody, na populační úrovni je to riziko nízké a sportu se není třeba vyhýbat. Co dělat, když někdo na tréninku zkolabuje, popisuje text o tom, jak vypadá první pomoc při úrazu.

Devět omylů o fibrilaci síní u sportovců

  1. Riziko je pětkrát až desetkrát vyšší. Metaanalýzy uvádějí zhruba dvojnásobek až dvaapůlnásobek a hodně se rozcházejí.
  2. Platí to stejně pro muže i pro ženy. Doporučení výslovně uvádějí, že u žen tahle souvislost potvrzena nebyla.
  3. Existuje počet hodin, po kterém to začíná. Doporučení sama přiznávají, že prahová celoživotní dávka není známá.
  4. Nejrizikovější je čistá vytrvalost. V metaregresi vyšly hůř smíšené sporty než čistě vytrvalostní.
  5. Postihuje hlavně starší sportovce. Mladší do pětapadesáti let měli v téže analýze významně vyšší pravděpodobnost než starší.
  6. Fibrilaci člověk vždycky pozná. Zhruba čtvrtina lidí s fibrilací síní nemá žádné příznaky.
  7. Za fibrilaci může káva. V datech od 723 825 lidí se riziko s vyšší spotřebou kávy nezvyšovalo.
  8. Upozornění z hodinek znamená diagnózu. Fibrilaci mělo na následné EKG náplasti 34 procent upozorněných.
  9. S fibrilací se musí přestat sportovat. Pravidelná pohybová aktivita je doporučení třídy I, omezení se týkají konkrétních situací.

Časté otázky

O kolik je riziko u vytrvalců vyšší?

Metaanalýza uvádí poměr šancí 2,46 proti nesportujícím kontrolám, jiná 2,34 s velmi vysokou heterogenitou. Poctivé shrnutí je zhruba dvojnásobek až dvaapůlnásobek, ne pětinásobek nebo desetinásobek.

Platí to i pro ženy?

Doporučení evropské kardiologické společnosti uvádějí, že u žen tahle souvislost potvrzena nebyla. Ve Vasově běhu měly lyžařky fibrilaci síní méně často než ženy, které nelyžují. U elitních vytrvalkyň ale jiná práce zvýšené riziko našla.

Kolik sportu je moc?

Konkrétní hranice není známá a doporučení to výslovně přiznávají v kapitole o mezerách v důkazech. Jedna kongresová analýza naznačuje zlom kolem šesti až sedmi hodin intenzivního sportu týdně, jde ale o předběžný výsledek.

Jak fibrilaci poznám od bušení po zátěži?

Rychlý pravidelný tep po zátěži se plynule zpomaluje a je vázaný na námahu. Fibrilace síní je nepravidelná, začíná a končí typicky náhle a s aktuální námahou nesouvisí. Rozhodne ale záznam u lékaře.

Poznají to chytré hodinky?

Mohou být užitečný první signál, ale ne diagnóza. Ve studii se 419 297 účastníky mělo fibrilaci na následné EKG náplasti 34 procent upozorněných a o tom, kolik epizod hodinky přehlédnou, ta studie nevypovídá.

Můžu s fibrilací síní dál sportovat?

Doporučení sport nezakazují. Při dostatečné kontrole frekvence je u bezpříznakových lidí možná účast ve všech sportech. Nedoporučují se kontaktní sporty u antikoagulovaných a při objevení příznaků se má zátěž přerušit.

Co s tím můžu udělat sám?

Nejsilnější doklad je u alkoholu: u lidí, kteří pili deset a víc nápojů týdně, prodloužila abstinence dobu do recidivy s poměrem rizik 0,55. Úbytek deseti a víc procent hmotnosti byl spojen s šestkrát vyšší pravděpodobností přežití bez arytmie.

Jak se dá trénovat, když tepovka neplatí?

Doporučení uvádějí, že při fibrilaci síní lze zátěž sledovat jen podle výkonu nebo podle škály vnímané námahy. Komory jsou aktivovány nepravidelně, takže tepová frekvence o intenzitě nevypovídá.

Mohlo by vás zajímat

Zdroje

Podobné příspěvky