Srdce a sport: devadesát procent případů potká rekreační sportovce

Přes devadesát procent náhlých úmrtí při sportu nepotká mladé závodníky, ale rekreační sportovce s průměrným věkem šestačtyřicet let. Vyplývá to z celostátního francouzského sběru za šest let a je to nejdůležitější číslo celého tématu, protože riziko leží jinde, než ho články obvykle hledají. Druhé nejdůležitější číslo je z téhož zdroje: zástavu mělo svědka v třiadevadesáti procentech případů, ale resuscitaci zahájil někdo jen ve třiceti.

Ve zkratce

• Sportovní náhlá smrt v obecné populaci připadá na 4,6 případu na milion obyvatel za rok.
• Devadesát pět procent postižených jsou muži, průměrný věk je šestačtyřicet let.
• Laická resuscitace i časná defibrilace zvyšují šanci na přežití zhruba na trojnásobek.
• Při maratonech se počet zástav za dvě dekády nezměnil, ale smrtnost klesla ze 71 na 34 procent.
• Po zavedení plošného EKG v italském regionu klesla incidence o 89 procent, izraelská data ale efekt nenašla.
• Nejtlustší stěna levé komory naměřená u elitního sportovce byla 16 milimetrů.
• Riziko fibrilace síní je u sportovců zhruba dvouapůlnásobné a u mladších vyšší než u starších.

Kde riziko skutečně leží

Prospektivní celostátní sběr ve Francii u lidí mezi deseti a pětasedmdesáti lety našel 4,6 případu na milion obyvatel za rok, s citlivostním rozpětím pět až sedmnáct kvůli podhlášení.

Rozložení je ale to podstatné. Na mladé závodní sportovce připadlo jen šest procent případů, zbytek na rekreační sport. Průměrný věk byl šestačtyřicet let a muži tvořili pětadevadesát procent.

U mladých sportovců

Dvacetiletá analýza úmrtí amerických vysokoškolských sportovců ukázala jeden případ na 43 348 sportovců-roků u mužů a jeden na 164 504 u žen. Nejrizikovější skupinou byli basketbalisté nejvyšší divize, kde riziko za čtyřletou kariéru přesáhlo jeden případ ze dvou tisíc.

Trend je přitom příznivý: incidence klesala v průměru o devětadvacet procent každých pět let.

Zajímavá korekce se týká příčin. Nejčastějším nálezem nebyla hypertrofická kardiomyopatie, jak se běžně píše, ale pitevně negativní náhlá nevysvětlená smrt. Hypertrofická kardiomyopatie tvořila zhruba osminu případů.

Nad pětatřicet let

Tam dominuje ischemická choroba srdeční, tedy postižení věnčitých tepen. V registru maratonských a půlmaratonských zástav tvořila čtyřicet procent potvrzených diagnóz.

Závody v číslech

Poslední dva řádky jsou to nejzajímavější. Počet zástav se za dvě desetiletí nezměnil, ale smrtnost klesla na méně než polovinu. Autoři to přičítají rychlejší defibrilaci a tomu, že laická resuscitace se dnes zahajuje prakticky vždy.

Řetěz přežití

Ve francouzských datech byly nejsilnějšími nezávislými prediktory přežití do propuštění z nemocnice laická resuscitace s poměrem šancí 3,73 a časná defibrilace s poměrem 3,71. Přežití bylo celkově necelých šestnáct procent.

Sdělení, které z toho plyne, je nepříjemně jednoduché: rozdíl mezi zhruba desetiprocentním a mnohonásobně vyšším přežitím nedělá lékař, ale člověk, který stojí vedle. Sport je navíc situace, kde má zástava skoro vždy svědka, což je proti zástavě doma obrovská výhoda.

Spor o plošné EKG

V italském regionu, kde se předstartovní screening zavedl zákonem, klesla roční incidence náhlé kardiovaskulární smrti u sportovců z 3,6 na 0,4 na sto tisíc osoboroků, tedy o devětaosmdesát procent. U nesportující populace stejného věku, která screeningem neprocházela, k takovému poklesu nedošlo, což je hlavní argument pro příčinnou souvislost.

Evropská kardiologická společnost a Mezinárodní olympijský výbor proto doporučují do vstupního vyšetření mladých sportovců zařadit dvanáctisvodové EKG. Americké společnosti plošné EKG nepodporují a americká akademie rodinných lékařů ho u bezpříznakového sportovce bez rizikové anamnézy dokonce zařadila mezi vyšetření, která se rutinně dělat nemají.

Sporné body jsou tři: cena přepočtená na jeden zachráněný život, podíl falešně pozitivních nálezů a chybějící infrastruktura srovnatelná s italskou sítí tělovýchovného lékařství. Izraelská data navíc pokles po zavedení screeningu nenašla, takže rozpor mezi zeměmi je reálný.

Co platí v Česku

Vyhláška o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu rozlišuje sportovce výkonnostní, vrcholové a profesionální a žáky sportovních škol. Rekreační běžec, cyklista ani plavec do soustavy povinných sportovních prohlídek nespadá, prohlídka je jeho vlastní rozhodnutí.

Základní vyšetření obsahuje u každé prohlídky mimo jiné rodinnou anamnézu se zaměřením na výskyt náhlého úmrtí, což je detail, který stojí za zdůraznění. U vstupní prohlídky výkonnostního sportovce je povinné klidové EKG, u vrcholového a profesionálního navíc zátěžové vyšetření s monitorací EKG a tlaku. Pravidelná prohlídka se opakuje jednou za dvanáct měsíců.

Česko tedy stojí blíž italskému modelu než americkému. Znění vyhlášky se ale opakovaně mění, takže před vstupní prohlídkou se vyplatí ověřit aktuální podobu, hlavně u seznamu zdravotně náročných disciplín.

Sportovní srdce

Trénink srdce prokazatelně mění a část nálezů, které by u nesportovce budily obavy, je u sportovce očekávaná.

Echokardiografie u 947 elitních sportovců ukázala, že nejtlustší naměřená stěna levé komory byla šestnáct milimetrů. Hodnotu třináct milimetrů a víc, tedy slučitelnou s hypertrofickou kardiomyopatií, mělo jen 1,7 procenta z nich, a to skoro výhradně veslaři a kanoisté.

Rozlišovacím znakem je dutina. Všichni sportovci se stěnou nad třináct milimetrů měli současně rozšířenou dutinu levé komory. Kdo má tlustou stěnu a dutinu nerozšířenou, má pravděpodobně patologickou hypertrofii.

Pomalý tep není nemoc

Klidová sinusová bradykardie se u sportovců vyskytuje až u devadesáti procent, sinusová arytmie asi u pětiny a pauzy delší než dvě sekundy až u třetiny. Za fyziologické se u sportovce považuje i atrioventrikulární blokáda prvního stupně a časná repolarizace.

Kde bradykardie přestává být neškodná: když ji provázejí příznaky, tedy točení hlavy, mdloby nebo nevýkonnost. Jak si pásma tepu nastavit, popisuje text o tepových zónách.

Fibrilace síní u vytrvalců

Tohle je jedna z mála oblastí, kde vysoký objem vytrvalostního tréninku riziko zvyšuje, ne snižuje. Metaanalýza našla u sportovců poměr šancí 2,46 proti nesportujícím kontrolám.

Dva detaily jsou proti očekávání. Mladší sportovci pod pětapadesát let měli riziko vyšší než starší, což je proti běžné populaci obrácené. A sportovci ze smíšených sportů měli riziko vyšší než čistí vytrvalci.

Po infekci

Doporučení evropské kardiologické společnosti u diagnostikované myokarditidy je vyhnout se sportu tři až šest měsíců, a to závodnímu i rekreačnímu. Návrat je možný až po normalizaci laboratorních markerů a klidového EKG, při nepřítomnosti arytmií a při normální funkci levé komory.

Podstatné upřesnění: tohle se týká diagnostikované myokarditidy, ne každé rýmy. Pro běžný respirační infekt platí praktické pravidlo vysadit zátěž, dokud trvají horečka, bolesti svalů a dušnost. Konkrétní počet dnů klidu po chřipce nemá oporu v kvalitní studii.

K lékaři patří bolest na hrudi, palpitace nebo dušnost, které přetrvávají i po odeznění infektu. Jak se vracet po delší pauze obecně, popisuje text o návratu k běhu.

Deset otázek, které se ptají i lékaři

1. Bolest nebo tlak na hrudi vázaný na námahu.
2. Nevysvětlený kolaps při zátěži. Nejzávažnější příznak ze seznamu. Kolaps po doběhu je méně podezřelý než kolaps uprostřed zátěže.
3. Dušnost, únava nebo palpitace neúměrné vykonané zátěži.
4. Šelest na srdci zjištěný v minulosti.
5. Zvýšený krevní tlak.
6. Dřívější omezení sportu ze zdravotních důvodů.
7. Náhlé úmrtí příbuzného před padesátkou.
8. Kardiovaskulární onemocnění u blízkého příbuzného před padesátkou.
9. Kardiomyopatie nebo arytmický syndrom v rodině.
10. Marfanův syndrom v rodině.

Kladná odpověď na kteroukoli z nich není diagnóza, ale důvod k vyšetření. Ve studii středoškolských sportovců byly nejčastější bolest na hrudi, rodinná anamnéza dědičného onemocnění a dušnost.

Časté otázky

Jak velké je riziko náhlé zástavy při sportu?

Nízké. Ve francouzském celostátním sběru šlo o 4,6 případu na milion obyvatel za rok. Při maratonu připadá 1,04 zástavy na sto tisíc startujících, při půlmaratonu necelá polovina toho. Absolutní riziko je tedy malé a přínos pravidelného pohybu ho mnohonásobně převáží.

Koho to potkává nejčastěji?

Ne mladé závodníky. Přes devadesát procent případů vzniká při rekreačním sportu, průměrný věk postiženého je šestačtyřicet let a muži tvoří pětadevadesát procent. Na mladé závodní sportovce připadlo jen šest procent případů.

Potřebuju jako rekreační běžec sportovní prohlídku?

Ze zákona ne. Vyhláška o zdravotní způsobilosti se týká sportovců výkonnostních, vrcholových a profesionálních a žáků sportovních škol. Pro rekreačního sportovce je prohlídka vlastní rozhodnutí. Znění vyhlášky se ale mění, takže před vstupní prohlídkou se vyplatí ověřit aktuální podobu.

Je pomalý klidový tep problém?

U trénovaného člověka je to očekávaná adaptace. Sinusová bradykardie se u sportovců vyskytuje až u devadesáti procent a pauzy delší než dvě sekundy až u třetiny. Vyšetření vyžaduje tehdy, když ji provázejí příznaky, tedy točení hlavy, mdloby nebo nevýkonnost.

Zvyšuje vytrvalostní sport riziko arytmie?

U fibrilace síní ano. Metaanalýza našla u sportovců poměr šancí 2,46 proti nesportujícím kontrolám. Zajímavé je, že riziko bylo vyšší u sportovců pod pětapadesát let než u starších, což je proti běžné populaci obrácené.

Jak dlouho vysadit po nemoci?

U diagnostikované myokarditidy tři až šest měsíců podle evropských doporučení. U běžného respiračního infektu žádné takové pravidlo neexistuje a konkrétní počet dnů klidu po chřipce nemá oporu v kvalitní studii. Praktické pravidlo je vysadit, dokud trvají horečka, bolesti svalů a dušnost.

Mohlo by vás zajímat

• Jak si nastavit intenzitu podle tepu, popisuje text o tepových pásmech.
• Co dělá dýchání s výkonem, rozebírá článek o dýchání při běhu.
• Ostatní zdravotní potíže třídí průvodce zraněními a bolestí.
• Další texty o nemocech a zátěži najdete v průvodci zdravím.

Text má informativní charakter a nenahrazuje odbornou konzultaci. Zdroje: prospektivní celostátní sběr náhlých úmrtí při sportu ve Francii, dvacetiletá analýza úmrtí sportovců americké univerzitní asociace a její starší dekádová verze, registr zástav při závodech na dlouhé tratě, populační studie italského předstartovního screeningu, stanoviska evropských a amerických odborných společností k plošnému EKG, doporučení americké akademie rodinných lékařů, vyhláška o zdravotní způsobilosti k tělesné výchově a sportu ve znění pozdějších předpisů, echokardiografická studie horní hranice fyziologické hypertrofie u elitních sportovců, přehled bradykardie u sportovců, metaanalýza rizika fibrilace síní u sportovců, doporučení evropské kardiologické společnosti ke sportovní kardiologii a čtrnáctibodový dotazník amerických kardiologických společností. Podíl falešně pozitivních nálezů při plošném EKG se z primárního zdroje doložit nepodařilo. Poměry mezi jednotlivými příčinami se mezi registry výrazně liší. Konkrétní doba klidu po běžném respiračním infektu nemá oporu v kvalitní studii.