Poranění prstů ve sportu: čtyři úrazy a jejich léčba

Věta „když s prstem jde hýbat, není zlomený“ je doložitelně nepravdivá. Systematický rozbor fyzikálních známek u zlomenin článků prstů uvádí citlivost šestadvaceti až pětapadesáti procent, takže vyšetření pohledem a pohmatem zlomeninu vyloučit nedokáže. A i snímek se dá přehlédnout: v analýze více než tří tisíc zlomenin bylo u ruky přehlédnuto 5,4 procenta, přičemž dvě třetiny z nich byly na prvním snímku v principu viditelné.

Ve zkratce

• Hybnost prstu zlomeninu nevylučuje, fyzikální známky mají nízkou citlivost.
• Opakované pokusy o napravení prstu mohou z jednoduchého vykloubení udělat případ pro operaci.
• Otok kloubu po distorzi nevymizel do roka u sedmatřiceti procent pacientů.
• Kladivový prst se dlahuje šest až osm týdnů bez jediného ohnutí, ale zahájení i po měsíci má smysl.
• U palce rozhoduje o operaci to, jestli se mezi konce vazu vsunula šlachová blána.
• Tejpování prstů u lezců rupturu poutka doloženě neodvrátí.

Vykloubený prst

Nejčastější je vykloubení středního kloubu prstu směrem nahoru. Vzniká přehnutím dozadu spolu s nárazem do konečku, typicky míčem. Přitom se trhají postranní vazy a od základny středního článku se odtrhne volární ploténka, někdy i s kouskem kosti.

Napravovat na hřišti, nebo ne

Tady se zdroje nerozcházejí věcně, ale podle toho, komu mluví. Sportovně medicínské texty u jednoduchého vykloubení popisují okamžité napravení jako správný postup, pacientské materiály renomovaných nemocnic laikovi narovnávání zakazují. Obojí platí, protože každý mluví k někomu jinému.

Doložená rizika jsou konkrétní. Neredukovatelné vykloubení vzniká tím, že se do kloubu vsune volární ploténka, postranní vaz nebo šlacha. Autoři přehledu formulují přímo, že po nevhodných pokusech, například čistým tahem za prst, může i zdánlivě jednoduché vykloubení skončit otevřenou operací. U kloubu na bázi prstu se varuje před opakovanými pokusy, protože zatlačují ploténku dovnitř kloubu.

K tomu se přidává, že pod obrazem vykloubení se může skrývat zlomenina zasahující do kloubu, a o stabilitě rozhoduje velikost úlomku. Úlomek nad čtyřicet procent kloubní plochy repozici neudrží.

Praktický závěr pro sportovce bez zdravotníka u hřiště: prst znehybnit v poloze, která nejméně bolí, a jet na pohotovost. Stejná logika jako u vykloubeného ramene.

Proč zůstává oteklý měsíce

Tohle překvapí skoro každého. Prospektivní sledování třiadevadesáti pacientů po distorzi středního kloubu prstu zjistilo, že otok vymizel do jednoho roku jen u třiašedesáti procent z nich.

A i v té lepší skupině udávalo návrat k normálu jen dvaačtyřicet procent a omezený rozsah pohybu sedmačtyřicet. U těch, kterým otok do roka neustoupil, hlásilo omezení rozsahu dvaaosmdesát procent.

Důvod je mechanický. Zánět zvětší objem kloubu, kloub se nastaví do pokrčení kolem třiceti až čtyřiceti stupňů, aby ten objem pojal, a současně začne jizvení s tvorbou srůstů. Právě proto se u stabilních poranění nedoporučuje dlouhá imobilizace: nad tři týdny je z hlediska ztuhlosti spíš na škodu.

Kladivový prst

Vzniká nárazem míče do natažené špičky prstu, který ji násilně ohne. Od posledního článku se odtrhne šlacha natahovače, buď samotná, nebo s kouskem kosti. Postižený pak koneček prstu neumí aktivně narovnat a v klidu visí v pokrčení kolem třiceti až pětačtyřiceti stupňů.

Pozor na terminologickou past: v českých textech znamená slovo kladívkový také deformitu prstu na noze, což je úplně jiná věc.

Dlaha a pravidlo, které se netestovalo

Léčba je u naprosté většiny případů konzervativní: dlaha držící poslední článek v plném natažení, nepřetržitě, a to šest až osm týdnů, poté ještě několik týdnů jen na noc. Prostřední kloub musí zůstat volný.

Všude se k tomu uvádí, že jediné ohnutí během léčby resetuje počítadlo a doba se počítá znovu od začátku. Žádná studie ale tohle pravidlo přímo netestovala. Je to expertní konsenzus opřený o to, jak se šlacha hojí, ne o experiment. Jedno z odborných doporučení proto formuluje mírněji, že při návratu deformity se obnovuje imobilizace v dalších dvoutýdenních cyklech.

Naopak doložené je něco jiného, co jde proti rozšířené představě, že po měsíci je pozdě. Srovnání zahájení léčby do dvou týdnů proti zahájení po více než čtyřech týdnech, v průměru po třiapadesáti dnech, dopadlo prakticky stejně: úspěch u sedmnácti z jednadvaceti proti patnácti z devatenácti.

Co zůstane

Systematický přehled čtyřiačtyřiceti studií uvádí průměrný zbytkový deficit natažení 5,7 stupně po operaci a 7,6 stupně po dlaze, s komplikacemi 14,5 proti 12,8 procenta. Typicky tedy zůstane kolem deseti stupňů, které funkci podstatně neomezují. Operace se zvažuje u otevřených poranění, u velkých kostních úlomků a při vysunutí kloubu.

Palec lyžaře

Při pádu vpřed zůstane hůlka zabodnutá ve sněhu, ruka ji drží přes poutko a hůlka funguje jako páka, která palec vypáčí do strany. Přetrhne se přitom vaz na vnitřní straně kloubu u základny palce.

Není to okrajová záležitost. Poranění tohoto vazu tvoří šestaosmdesát procent všech sportovních úrazů palce a je zhruba desetkrát častější než poranění vazu na opačné straně. Kdy vaz jen povolil a kdy se přetrhl, odliší zátěžový test v natažení a v pokrčení, přičemž nejspolehlivějším znakem je chybějící pevný doraz. Znecitlivění prstu zvyšuje přesnost toho testu z osmadvaceti na osmadevadesát procent.

Proč u palce nestačí klid

Rozhoduje jedna anatomická zvláštnost. Když se vaz přetrhne v místě úponu, jeho konec se může přesunout nad šlachovou blánu přitahovače palce, a ta se pak vsune mezi vaz a kost. Konce se tím pádem nemohou dotknout a samovolné zhojení není možné.

Tenhle stav se popisuje u čtyřiašedesáti až sedmaosmdesáti procent úplných ruptur, a právě on rozhoduje o operaci. Odhalit ho umí ultrazvuk se souhrnnou citlivostí pětadevadesáti a specificitou čtyřiadevadesáti procent, takže je vhodnou první volbou.

Částečná ruptura se léčí dlahou zhruba čtyři až šest týdnů. U úplné se operuje, nejlépe do dvou týdnů, i když dobrých výsledků lze dosáhnout i po třech až čtyřech. Souhrnná míra návratu ke sportu byla v systematickém přehledu 98,1 procenta, s komplikacemi u desetiny pacientů.

Poutka prstových šlach u lezců

Poutka jsou vazivové pásky, které drží šlachy ohýbačů při kosti. V poloze na půl prstu, tedy s prostředním kloubem pokrčeným kolem devadesáti stupňů a posledním přehnutým dozadu, je napětí mezi šlachou a okrajem poutka třikrát až čtyřikrát vyšší než síla na bříšku prstu.

U lezce o hmotnosti sedmdesáti kilogramů se uvádí zatížení hlavního poutka kolem 287 newtonů, přičemž jeho pevnost se udává kolem čtyř set. Rezerva tedy není velká. Nejčastěji se poškozuje prsteník, potom prostředník.

Diagnóza stojí na ultrazvuku s vyšetřením v zátěži, kde se měří odstup šlachy od kosti. Nejcitovanější hranice pro úplnou rupturu jsou dva milimetry, ale prahy v literatuře kolísají a jedna novější práce navrhuje tři.

Tejp poutko nezachrání

Tohle je nepříjemné zjištění pro každého, kdo si před lezením omotává prsty. Pokusy na preparátech opakovaně ukázaly, že tejp nezvýší sílu potřebnou k přetržení poutka. Kruhový tejp snížil tětivový efekt o necelá tři procenta a pohltil jedenáct procent síly.

Systematický přehled devíti studií uzavírá, že tejp měřitelně snižuje vyklenutí šlachy zhruba o patnáct až dvaadvacet procent, ale doklad pro ochranu před rupturou hodnotí jako velmi nízký až nízký, tedy nespolehlivý. Měřitelný přínos měl tejp u už poraněného prstu, ne u zdravého. K čemu tejpování opravdu slouží, rozebírá text o tejpování a kineziotejpu.

U dospívajících lezců je situace jiná: místo poutka se poškozuje růstová ploténka na základně středního článku, a to je u nich nejčastější zranění vůbec.

Kdy jet k lékaři hned

Existuje pět situací, u kterých se nečeká.

1. Rotační odchylka. Při sevření pěsti se prst kříží přes sousední. Na snímku bývá nenápadná a odhalí ji až vyšetření.
2. Vykloubení, které se nepodařilo napravit, nebo kloub nestabilní po napravení.
3. Zlomenina zasahující do kloubu ve větším rozsahu. Nad třicet procent kloubní plochy rozhoduje o operaci.
4. Neschopnost aktivně narovnat nebo ohnout článek. Svědčí pro poranění šlachy, tedy i pro kladivový prst.
5. Otevřená rána nad kloubem, zkrácený prst, porucha citlivosti nebo prokrvení.

Odborné zdroje doporučují u ruky nízký práh pro odeslání ke specialistovi, protože zdánlivě banální nález může mít rotační složku, a když se to zjistí pozdě, řeší se to korekčním zákrokem na kosti.

Srůstání prstů páskou

Přilepení poraněného prstu k sousednímu je nejjednodušší pomůcka a u řady poranění funguje dobře. U stabilního vykloubení středního kloubu se používá tři až šest týdnů. Randomizovaná studie u dětí se zlomeninami článků prstů mimo kloub ukázala, že páska není horší než dlaha, a pacienti ji snášeli podstatně lépe.

Má to ale svoje. Dotazníkové šetření mezi osmačtyřiceti chirurgy popisuje jako komplikace poškození kůže v místě lepení i mezi prsty, obojí pozorovalo pětačtyřicet procent z nich, dále ztrátu fixace a omezení hybnosti kloubu.

Sedm tvrzení o poranění prstů, která neobstojí

1. Když s prstem jde hýbat, není zlomený. Citlivost fyzikálních známek u zlomenin článků je šestadvacet až pětapadesát procent.
2. Normální snímek zlomeninu vylučuje. U ruky bylo přehlédnuto 5,4 procenta zlomenin, dvě třetiny z nich byly na snímku viditelné.
3. Vykloubený prst si zatáhnu zpátky sám. Nevhodný pokus může z jednoduchého případu udělat případ pro otevřenou operaci.
4. Otok za pár týdnů zmizí. Po distorzi středního kloubu neustoupil do roka u sedmatřiceti procent pacientů.
5. Kladivový prst se po měsíci už dlahovat nevyplatí. Zahájení v průměru po třiapadesáti dnech dopadlo srovnatelně jako do dvou týdnů.
6. Natržený vaz palce se zahojí v klidu vždycky. Když se mezi konce vsune šlachová blána, samovolné zhojení možné není.
7. Tejp na prstech chrání poutko před přetržením. Pokusy na preparátech to nepotvrdily.

Jak to probíhá u nás

Akutní poranění prstu patří na chirurgickou ambulanci nebo pohotovost, kde se udělá snímek cíleně na postižený prst ve třech projekcích. Dlahu nasazuje a kontroluje chirurg nebo pracoviště terapie ruky, které vede i následnou rehabilitaci. Právě ta rozhoduje o rozsahu pohybu víc než samotné znehybnění.

Veřejně publikovaný doporučený postup české odborné společnosti k těmto poraněním se dohledat nepodařilo. Pozor na drobný rozdíl: česká učebnicová vrstva uvádí u kladivového prstu kratší dobu dlahování než mezinárodní doporučení.

Časté otázky

Jak poznám, že je prst zlomený?

Spolehlivě jen na snímku. Citlivost fyzikálních známek u zlomenin článků prstů je šestadvacet až pětapadesát procent, takže vyšetření zlomeninu vyloučit nedokáže. Hybnost prstu proto o ničem nevypovídá.

Můžu si vykloubený prst napravit sám?

Pacientské materiály renomovaných nemocnic to laikovi nedoporučují. Doložené je, že po nevhodných pokusech, například čistým tahem za prst, může i jednoduché vykloubení vyžadovat otevřenou operaci, protože se do kloubu vsune měkká tkáň.

Proč mám prst pořád oteklý?

Protože to tak u tohoto kloubu bývá. Ve sledování třiadevadesáti pacientů po distorzi středního kloubu vymizel otok do jednoho roku jen u třiašedesáti procent. Za tuhostí stojí jizvení a srůsty, proto se dlouhé znehybnění u stabilních poranění nedoporučuje.

Jak dlouho se nosí dlaha u kladivového prstu?

Šest až osm týdnů nepřetržitě, poté ještě několik týdnů jen na noc. Prostřední kloub musí zůstat volný. Pravidlo, že jediné ohnutí resetuje počítadlo, je expertní konsenzus, který žádná studie přímo netestovala.

Přišel jsem s kladivovým prstem pozdě, má to smysl?

Má. Srovnání zahájení do dvou týdnů proti zahájení po více než čtyřech týdnech, v průměru po třiapadesáti dnech, dopadlo prakticky stejně, tedy úspěch u sedmnácti z jednadvaceti proti patnácti z devatenácti.

Kdy se palec lyžaře operuje?

Když je vaz přetržený úplně a jeho konec se přesunul nad šlachovou blánu, která pak brání zhojení. Tenhle stav se popisuje u čtyřiašedesáti až sedmaosmdesáti procent úplných ruptur a odhalí ho ultrazvuk s citlivostí kolem pětadevadesáti procent.

Chrání tejpování prstů lezce před natrženým poutkem?

Doloženo to není. Pokusy na preparátech neukázaly zvýšení síly potřebné k přetržení a systematický přehled hodnotí doklad pro ochranu před rupturou jako nespolehlivý. Měřitelný přínos měl tejp u už poraněného prstu.

Kdy s poraněným prstem hned k lékaři?

Při křížení prstů v pěsti, při vykloubení, které se nepodařilo napravit nebo je po napravení nestabilní, při neschopnosti aktivně narovnat či ohnout článek, při otevřené ráně nad kloubem a při poruše citlivosti nebo prokrvení.

Mohlo by vás zajímat

• Proč bolí zápěstí u sportů s oporou o ruce, popisuje text o bolesti zápěstí.
• Jak postupovat v prvních minutách po akutním úrazu, rozebírá článek o podvrtnutém kotníku.
• Přehled ostatních úrazů a bolestí najdete v průvodci zraněními.

Zdroje

Text má informativní charakter a nenahrazuje lékařskou péči.

• Přehled vykloubení a luxačních zlomenin prstů, Plastic and Reconstructive Surgery Global Open (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)
• Sledování otoku a funkce po distorzi středního kloubu prstu, Journal of Hand Surgery American Volume (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Srovnání časného a odloženého zahájení léčby kladivového prstu, Journal of Hand Surgery American Volume (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Metaanalýza zobrazovacích metod u poranění vazu palce, Journal of Hand Surgery European Volume (pubmed.ncbi.nlm.nih.gov)
• Systematický přehled o tejpování prstů u lezců, BMC Sports Science, Medicine and Rehabilitation (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)