Plantární fasciitida: po pěti letech měla potíže dál polovina pacientů

Sledování sto čtyřiasedmdesáti pacientů v průměru necelých deset let ukázalo, že šestačtyřicet procent z nich mělo potíže dál. Odhadované riziko, že bolest paty bude člověk mít i po pěti letech, vyšlo na padesát procent. Věta o tom, že se to do roka samo srovná, je tedy hezká, ale data pro ni chybějí.

Ve zkratce

• Histologický nález u chronických případů odpovídá degeneraci, ne zánětu.
• Průměrná doba trvání příznaků u lidí, kteří se uzdravili, byla přes sedm set dnů.
• Zátěžové posilování lýtka zabralo po třech měsících lépe než samotné protahování.
• Po roce se rozdíl mezi oběma postupy smazal.
• Vložky na míru nevyšly lépe než sériové v žádném časovém bodě.
• Injekce kortikoidu má doložený efekt jen do jednoho měsíce.
• Nejsilnějším ovlivnitelným rizikem je omezená pohyblivost hlezna.
• Tvar klenby mezi doloženými rizikovými faktory není.
• Rázová vlna účinek má, ale optimální nastavení určené není.

Proč se ten název nepoužívá přesně

Koncovka v názvu znamená v medicíně zánět. Práce, která popsala histologické nálezy z padesáti operovaných chronických případů, ale žádný zánět nenašla. Místo něj popsala myxoidní degeneraci s roztřepením vazivové ploténky na chodidle a změny cév v kosti. Odtud pochází novější názvy plantární fasciopatie nebo fasciózy.

Není to jazykové hnidopišství. Autoři téže práce z toho vyvozují, že opakované injekce protizánětlivého kortikoidu do struktury, kde zánět není, je namístě přehodnotit. Zároveň platí výhrada: šlo o vzorky z operovaných chronických případů, tedy o lidi po měsících potíží. O tom, jak vypadá tkáň v prvních týdnech, tahle práce nevypovídá.

Co to vlastně je

Plantární fascie je pevná vazivová ploténka, která vede od patní kosti k základním článkům prstů a drží podélnou klenbu. Bolest bývá lokalizovaná na vnitřní straně paty a je nejhorší po prvních krocích ráno nebo po delším sezení. Během rozchození ustoupí a k večeru se často vrátí. Tenhle vzorec je natolik typický, že sám o sobě většinou stačí.

Jak dlouho to trvá

Nejsilnější dostupné číslo pochází ze sledování sto čtyřiasedmdesáti pacientů v průměru devět a sedm desetin roku od začátku potíží. V době kontroly bylo čtyřiapadesát procent bez příznaků, s průměrnou dobou trvání potíží sedm set pětadvacet dnů. Zbylých šestačtyřicet procent příznaky pořád mělo.

Odhadované riziko přetrvávání vyšlo osmdesát procent po roce, padesát procent po pěti letech, šestačtyřicet po deseti a čtyřiačtyřicet po patnácti. Křivka se tedy po pěti letech skoro vyrovná, což je nepříjemné zjištění: u části lidí to nepřejde vůbec.

Proti tomu stojí údaj, který se v populárních textech opakuje nejčastěji, totiž že se stav do roka upraví u osmdesáti až devadesáti procent lidí. Ten se v primárních zdrojích doložit nepodařilo a dlouhodobé sledování mu odporuje. Pravda bude nejspíš někde mezi, protože sledovaní pacienti přišli k lékaři, tedy patřili k těm horším případům, ale rozdíl je příliš velký na to, aby se dal přehlédnout.

Zajímavý detail se týká ultrazvuku: tloušťka fascie se v čase zmenšovala bez ohledu na to, jestli člověka bolela pata, a na prognózu neměla vliv. Snímek tedy neříká, jak na tom kdo je.

Praktický důsledek je jediný a je zásadní. Počítá se v měsících, ne v týdnech. Kdo mění postup každých čtrnáct dní, protože to ještě nezabralo, se nedozví, jestli něco z toho fungovalo.

Co má doložení: zátěž, ne úleva

Randomizovaná studie s osmačtyřiceti pacienty porovnala dva postupy. Obě skupiny dostaly vložky do bot, jedna k tomu denní protahování fascie, druhá progresivní silový trénink obden. Cvičení bylo jednoduché: jednostranné výpony na stupínku s ručníkem podloženým pod prsty, aby zůstaly natažené nahoru.

Po třech měsících měla silová skupina index funkce nohy lepší o devětadvacet bodů, tedy středně velký rozdíl. Po dvanácti měsících se rozdíl mezi skupinami smazal. Po roce se obě skupiny zlepšily podobně, silová o dvaadvacet a protahovací o šestnáct bodů. Vzorek je malý a závěr autorů opatrný, ale směr je užitečný: zátěž urychlí ústup potíží, i když cíl se nakonec dojde oběma cestami. A tři měsíce úlevy navíc mají svou cenu.

Stojí za zmínku, jak se ten protokol dávkuje. Cvičí se obden, ne denně, a zátěž se postupně zvyšuje, tedy nejdřív vlastní vahou, později s batohem nebo činkou. Prsty podložené ručníkem nejsou detail, ale podstata: v natažení se fascie napne a výpon ji zatíží.

Protahovat se má fascie, ne lýtko

Starší randomizovaná studie porovnala cílené protahování plantární fascie s protahováním Achillovy šlachy u lidí s bolestí paty trvající déle než deset měsíců. Dokončilo ji dvaaosmdesát pacientů a po osmi týdnech vyšlo lépe protahování fascie. Dvouleté sledování s kompletními daty u šestašedesáti lidí ukázalo spokojenost u dvaadevadesáti procent a víc než tři čtvrtiny z nich neměly žádné omezení v rekreačních aktivitách.

Ten pohyb je prostý. Vsedě s nohou přehozenou přes koleno druhé nohy se prsty přitáhnou k bérci a fascie se pod nimi napne tak, že jde nahmatat. Nejvíc se hodí ještě před prvním vstáním z postele. Podobně jako u Achillovy šlachy nestačí čekat, jak popisuje text o tom, proč u Achillovy šlachy u běžců samotný klid nepomáhá.

Vložky, rázová vlna a injekce

U vložek panuje nejzajímavější neshoda. Dvě metaanalýzy vyšly v témže roce a v témže časopise a došly k jinému závěru. První, s devatenácti studiemi a šestnácti sty šedesáti účastníky, našla střednědobý efekt na bolest mezi sedmým a dvanáctým týdnem, sama ale dodává, že není jisté, jestli je klinicky významný. Druhá, s dvaceti studiemi, žádnou převahu nad neúčinnou vložkou nenašla.

V jedné věci se ale shodly. Mezi vložkami na míru a sériovými z lékárny nebyl rozdíl v žádném časovém bodě. Kdo chce vložky zkusit, nemá důvod začínat u té dražší cesty.

Rázová vlna má v přehledu jedenácti randomizovaných studií doložené snížení bolesti u fokusované i radiální varianty. Zároveň se ukázalo, že na nastavení přístroje záleží, a to jak pro účinek, tak pro počet lidí, kteří léčbu nedokončí. Snížení bolesti vyšlo zhruba o tři body na desetibodové škále u obou variant, tedy fokusované i radiální. Optimální protokol určený není a starší metaanalýza navíc našla průkazný rozdíl jen ve tříměsíčním sledování, takže nejednotnost tu je.

Injekce kortikoidu prošla Cochrane přehledem devětatřiceti studií s téměř dvěma a půl tisíci účastníky. Proti placebu snížila bolest do jednoho měsíce zhruba o šest bodů na stobodové škále, v období jednoho až šesti měsíců už rozdíl nebyl žádný. Mezi šesti sty devětadevadesáti lidmi s injekcí se objevily dvě ruptury fascie a tři infekce v místě vpichu, dalších sedmadvacet mělo drobné krátkodobé potíže. Jistota důkazu je přitom nízká i pro ten krátkodobý přínos.

Co si za to může člověk sám

Studie s padesáti pacienty a sto párovanými kontrolami hledala rizikové faktory. Nejsilnějším vyšla omezená pohyblivost hlezna do přitažení špičky, tedy zkrácené lýtko. Interval spolehlivosti byl ale velmi široký, takže víme, že souvislost existuje, ne jak je velká. Dále vyšel index tělesné hmotnosti nad třicet s poměrem šancí kolem pěti a strávení většiny pracovního dne ve stoje s poměrem kolem tří a půl.

Zkrácené lýtko je přitom právě to, s čím se dá pracovat nejlevněji. Omezená pohyblivost hlezna znamená, že se při odvalu chodidla musí pohyb odněkud vzít, a bere se z klenby, tedy z fascie. Denní protahování lýtka a postupné zvyšování zátěže dělají v tomhle víc než jakákoli pomůcka.

To jsou tři věci, se kterými se dá pracovat, na rozdíl od tvaru klenby. O obuvi se přitom nedá říct nic silného, souhrnný důkaz pro konkrétní typ bot u bolesti paty chybí. Rozumné je držet se toho, co platí obecně, jak shrnuje text o tom, podle čeho vybrat běžecké boty.

Osm omylů o bolesti paty

1. Je to zánět. U chronických případů nález odpovídá degeneraci, zánět v padesáti vzorcích nebyl.
2. Za rok to samo přejde. Po pěti letech mělo potíže odhadem padesát procent lidí.
3. Nejdůležitější je protahování. Silový trénink lýtka vyšel po třech měsících lépe.
4. Musím mít vložky na míru. Proti sériovým nevyšly lépe v žádném časovém bodě.
5. Injekce to vyřeší. Doložený efekt trvá do jednoho měsíce a nese riziko ruptury fascie.
6. Tloušťka fascie na ultrazvuku říká, jak na tom jsem. Klesala bez ohledu na příznaky a prognózu neurčovala.
7. Můžu za to já a moje slabá klenba. Doložené faktory jsou zkrácené lýtko, hmotnost a dlouhé stání.
8. Když to nezabralo za dva týdny, nefunguje to. Výsledky se v studiích měřily po třech měsících.

U kloubních a šlachových doplňků je opora slabší, než sliby na obalech. Největší nezávislá studie na 1583 pacientech efekt nenašla, jak uvádí text o kloubní výživě a kolagenu.

Časté otázky

Jak poznám plantární fasciitidu?

Podle typického vzorce: bolest na vnitřní straně paty, nejhorší po prvních krocích ráno nebo po delším sezení, během rozchození ustupující a k večeru se vracející. Ultrazvuk ani snímek k rozhodnutí obvykle nepřidají, tloušťka fascie s příznaky nekoreluje.

Jak dlouho bolest paty trvá?

Déle, než se běžně píše. Ve sledování sto čtyřiasedmdesáti pacientů byla průměrná doba trvání příznaků u těch, kteří se uzdravili, přes sedm set dnů, a šestačtyřicet procent mělo potíže i po zhruba deseti letech.

Co na plantární fasciitidu opravdu zabírá?

Zátěžové posilování lýtka a cílené protahování fascie. V randomizované studii s osmačtyřiceti pacienty vyšel silový trénink po třech měsících o devětadvacet bodů lépe než samotné protahování, po roce byly oba postupy vyrovnané.

Vyplatí se vložky na míru?

Podle dostupných metaanalýz ne. Mezi vložkami na míru a sériovými nebyl rozdíl v žádném sledovaném období a dvě metaanalýzy se navíc neshodly ani na tom, jestli vložky vůbec něco přinášejí.

Má smysl nechat si píchnout injekci?

Jen jako krátkodobé řešení a po rozhodnutí lékaře. Cochrane přehled ukázal efekt proti placebu do jednoho měsíce, dál žádný, a mezi téměř sedmi sty injikovanými byly dvě ruptury fascie.

Můžu s bolestí paty běhat?

Záleží na tom, jak bolest reaguje. Úplné vysazení není podmínkou uzdravení a doložené postupy stojí na postupné zátěži. Rozumné je snížit objem, sledovat, jak se pata chová druhý den ráno, a přidat silovou práci lýtka.

Za jak dlouho se dá poznat, jestli postup zabírá?

Nejdřív po měsících. V randomizované studii se hlavní výsledek měřil po třech měsících a průměrná doba trvání příznaků u lidí, kteří se uzdravili, přesáhla sedm set dnů. Měnit postup každé dva týdny proto nemá smysl, protože se tím člověk připraví o jedinou informaci, kterou by z pokusu získal.

Může za bolest paty plochá noha nebo špatné boty?

Doložené rizikové faktory jsou jiné: omezená pohyblivost hlezna, vyšší tělesná hmotnost a většina pracovního dne strávená ve stoje. Pro účinnost konkrétního typu obuvi u bolesti paty souhrnný důkaz chybí, takže rady o zázračných botách stojí na vodě.

Mohlo by vás zajímat

• Přehled textů o potížích pohybového aparátu shrnuje průvodce zranění a bolest ve sportu.
• Jak vzniká jiná častá bolest u běžců a co s ní, popisuje text o tom, proč se objevuje bolest holení u běžců.

Zdroje

Povaha nálezu a prognóza. Histologická práce k povaze nálezu u chronické plantární fasciitidy, Journal of the American Podiatric Medical Association (2003), 50 vzorků z operovaných chronických případů; dlouhodobé sledování prognózy s ultrazvukovým vyšetřením, Orthopaedic Journal of Sports Medicine (2018), 174 pacientů sledovaných v průměru 9,7 roku, včetně odhadů rizika po roce, pěti, deseti a patnácti letech.

Cvičení. Randomizovaná studie zátěžového posilování u 48 pacientů s ultrazvukem ověřenou diagnózou, Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports (2015), s hlavním výsledkem po třech měsících a kontrolou po roce; randomizovaná studie protahování plantární fascie proti protahování Achillovy šlachy (2003), kterou dokončilo 82 pacientů, a její dvouleté sledování v Journal of Bone and Joint Surgery (2006) s kompletními daty u 66 z nich.

Vložky. Dvě metaanalýzy publikované v témže ročníku British Journal of Sports Medicine (2018), první s 19 randomizovanými studiemi a 1 660 účastníky, druhá s 20 randomizovanými studiemi a osmi typy vložek, s neshodným závěrem o přínosu, ale se shodou v tom, že vložky na míru nevyšly lépe než sériové.

Rázová vlna a injekce. Přehled účinnosti a snášenlivosti rázové vlny, European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine (2024), 11 randomizovaných studií včetně metaregrese parametrů přístroje; Cochrane přehled injekcí kortikoidu (2017), 39 studií a 2 492 dospělých účastníků, včetně údajů o nežádoucích účincích mezi 699 injikovanými.

Rizikové faktory. Případová studie s párováním, Journal of Bone and Joint Surgery (2003), 50 pacientů proti 100 kontrolám párovaným podle věku a pohlaví, s poměry šancí pro omezenou pohyblivost hlezna, index tělesné hmotnosti nad třicet a práci ve stoje.