Astma při zátěži: příznaky přijdou často až po doběhnutí

Zátěž astma nezpůsobuje, jen spouští stažení průdušek, a právě proto se starý název zátěžové astma přestal používat. Správně jde o bronchokonstrikci vyvolanou zátěží, tedy o přechodné a vratné zúžení dolních cest dýchacích, které vzniká během zátěže nebo krátce po ní. Potkat může i člověka, který astma nemá. A u elitních sportovců je to podle přehledů spíš následek dlouhodobě vysoké ventilace v nepříznivém vzduchu než nemoc v běžném smyslu.

Ve zkratce

• V obecné populaci se výskyt udává mezi pěti a dvaceti procenty, u elitních sportovců mezi třiceti a sedmdesáti.
• Mechanismem je ztráta vody a tepla ze sliznice při vysoké ventilaci, ne alergie.
• Diagnostickým kritériem je pokles usilovně vydechnutého objemu za první sekundu nejméně o deset procent.
• Asi sedmdesát procent lidí má diagnózu jen podle příznaků a jen zhruba osmnáct procent objektivní test.
• Nejlépe doloženým nelékovým opatřením je intervalové rozcvičení, ne dlouhý klidný výklus.
• Denní užívání úlevového inhalátoru vede ke ztrátě jeho účinku.
• Příznaky se často objeví až po doběhnutí, ne během zátěže.

Proč záleží na názvu

Starší označení naznačovalo, že zátěž astma způsobuje. Nezpůsobuje. Jen spouští stažení průdušek, a to i u lidí, kteří astma nemají.

Rozlišují se proto dvě různé situace. U člověka s astmatem je dušnost při běhu signálem, že jeho astma není pod kontrolou, a patří to k lékaři, ne pod inhalátor navíc. U trénovaného sportovce bez astmatu míří léčba na samotnou zátěžovou reakci a inhalační kortikoidy u ní podle přehledů nefungují dobře.

Jak časté to je

Co se v dýchacích cestách děje

Vysvětlení je překvapivě mechanické a s alergií nemá nic společného.

1. Při zátěži roste minutová ventilace, nos přestává stačit a člověk dýchá ústy.
2. Vdechovaný vzduch se musí v dýchacích cestách ohřát na tělesnou teplotu a nasytit vodní parou. Voda se odpařuje z povrchu sliznice.
3. Sliznice vysychá a tekutina na jejím povrchu se stává koncentrovanější.
4. To spouští uvolnění mediátorů ze žírných buněk, tedy prostaglandinů, leukotrienů a histaminu.
5. Mediátory stahují hladkou svalovinu průdušek a vyvolávají otok sliznice.

K tomu se přidává ztráta tepla a rychlé prokrvení sliznice po skončení zátěže. Proto se příznaky často objeví až po doběhnutí, ne během něj, což je pro laika matoucí.

Proč právě vytrvalci, plavci a zimní sporty

Klíčovou veličinou je objem vzduchu, který projde dýchacími cestami za jednotku času, a jeho vlastnosti.

Vytrvalostní sporty znamenají dlouhé úseky vysoké ventilace, tedy dlouhou expozici vysoušení. Zimní sporty jsou nejhorší, protože studený vzduch pojme málo vodní páry a jeho ohřátí a nasycení stojí sliznici víc vody i tepla. U plavců se přidává dlouhodobá expozice chloraminům nad hladinou krytého bazénu.

Jak se dá s dýcháním v mrazu pracovat prakticky, popisuje text o běhu v mrazu.

Proč příznaky na diagnózu nestačí

Podle přehledu je zhruba sedmdesát procent lidí diagnostikováno jen na základě anamnézy a jen asi osmnáct procent má objektivní test. Autoři výslovně varují, že diagnostika a léčba podle samotných udávaných příznaků vede k nárůstu nepřesných diagnóz.

Dušnost, kašel a pískoty při zátěži má totiž i řada jiných stavů: prostá netrénovanost, obstrukce hlasivkové štěrbiny při zátěži, hyperventilační syndrom, srdeční příčiny, anémie nebo refluxní kašel. A naopak, část sportovců s prokázaným poklesem funkce plic skoro žádné příznaky neudává, protože si dušnost vysvětluje jako běžnou únavu.

Diagnostickým kritériem je pokles usilovně vydechnutého objemu za první sekundu nejméně o deset procent proti výchozí hodnotě, měřeno do třiceti minut po zátěži.

Léky a jejich pasti

Dvě věci si zaslouží zdůraznit. Zaprvé, denní užívání úlevového inhalátoru vede ke ztrátě jeho účinku. Sportovec, který si dá dvakrát denně preventivně, si sám snižuje účinnost léku, který potřebuje.

Zadruhé, potřeba úlevového inhalátoru před každým tréninkem je varovný signál, ne normální stav. Odborná doporučení v takovém případě míří na denní protizánětlivou léčbu, u které se popsaná tolerance nevytváří.

Co pomáhá bez léků

Nejlépe doloženým nelékovým postupem je rozcvičení, ale ne jakékoliv. Systematický přehled sedmi randomizovaných studií došel k jasnému rozdílu mezi typy.

Jinými slovy: krátké rychlé úseky fungují, dlouhý klidný výklus ne. Refrakterní perioda po takovém rozcvičení trvá zhruba hodinu až dvě a v ní je odpověď na další zátěž zeslabená. Jak intervalové úseky vypadají, popisuje text o intervalovém tréninku, a jak sestavit rozcvičku obecně, rozebírá článek o rozcvičce před během.

Dýchání nosem vzduch ohřívá a zvlhčuje, takže logicky pomáhá. Problém je, že při vyšších intenzitách nos kapacitně nestačí a člověk stejně přejde na ústa. Použitelné je při nízké a střední intenzitě a při rozcvičení v chladu, ne v závodním tempu.

Nákrčník nebo maska v mrazu snižují expozici studenému suchému vzduchu. Přímé srovnání ale ukazuje, že maska není tak účinná jako inhalace úlevového léku před zátěží. Patří tedy mezi doplňky, ne náhrady.

Co platí v soutěžním sportu

Beta 2 mimetika jsou na seznamu zakázaných látek, ale čtyři z nich jsou inhalačně povolené bez terapeutické výjimky, pokud se dodrží dávkový limit. Zakázané jsou vždy perorální formy, tedy tablety a sirupy, a podání nebulizátorem.

Inhalační kortikoidy jsou při inhalačním podání povolené bez limitu i bez výjimky, pokud inhalátor obsahuje pouze glukokortikoid. Podání ústy, injekčně nebo nitrožilně má ale jiný režim.

Seznam se každoročně aktualizuje, takže konkrétní limity je vždy namístě ověřit v aktuálním znění u Antidopingového výboru ČR. A jedna past, kterou je dobré znát: i při dodržení inhalační dávky mohou být překročeny močové prahové hodnoty a sportovec pak musí prokázat, že šlo o terapeutické inhalační užití.

Když se dušnost objeví v závodě

1. Zpomalit nebo zastavit. Snížení ventilace samo o sobě zmenší další ztrátu vody a tepla ze sliznice.
2. Použít úlevový inhalátor, pokud ho člověk má předepsaný.
3. Chránit dýchací cesty před studeným vzduchem, třeba nákrčníkem.
4. Uklidnit dýchání. Panika ventilaci zvyšuje a stav zhoršuje.
5. Počkat. Většina reakcí odezní během třiceti až šedesáti minut.

Když reakce neodezní nebo se zhoršuje, je to důvod k lékařskému ošetření. Záchrannou službu je namístě volat při silné dušnosti v klidu, při neschopnosti dokončit větu, při promodrání rtů nebo při zmatenosti.

Sport jako součást léčby

Vysoký výskyt zátěžové bronchokonstrikce u vytrvalců by mohl svádět k závěru, že astmatik má sport omezit. Přehledy ukazují opak: pravidelná zátěž u astmatiků zlepšuje kontrolu onemocnění i kvalitu života.

Rozumný postup je proto začít od intenzity, kterou tělo zvládne, a s ní pracovat podle tepu, ne podle ambicí. Jak si pásma nastavit, popisuje text o tepových zónách.

Kvalita vzduchu ovlivňuje i lidi bez astmatu. Ozon v reálné letní koncentraci snížil trénovaným příjem kyslíku o 3,2 procenta, jak ukazuje text o sportu ve znečištěném ovzduší.

Po dešti je vzduch krátkodobě čistší, protože kapky srazí pyl k zemi. Co z toho plyne pro plánování tréninku, shrnuje text o pylové alergii a sportu.

Šest věcí, které se o dušnosti při sportu říkají špatně

1. Zátěž způsobuje astma. Nezpůsobuje, jen spouští stažení průdušek.
2. Diagnóza se pozná z příznaků. Objektivní test má jen zhruba pětina lidí.
3. Inhalátor navíc před tréninkem neuškodí. Denní užívání vede ke ztrátě účinku.
4. Pomůže dlouhý klidný výklus. V přehledu vyšel statisticky nevýznamně.
5. Astmatik má sportovat míň. Pravidelná zátěž kontrolu onemocnění zlepšuje.
6. Maska nahradí lék. Přímé srovnání ukázalo, že není tak účinná.

Časté otázky

Můžu mít zátěžovou dušnost, i když nemám astma?

Ano. Bronchokonstrikce vyvolaná zátěží se objevuje i u lidí bez astmatu, typicky u trénovaných sportovců. V obecné populaci se výskyt udává mezi pěti a dvaceti procenty, u elitních sportovců mezi třiceti a sedmdesáti. U lidí bez astmatu navíc inhalační kortikoidy podle přehledů nefungují dobře.

Proč mě to chytne až po doběhnutí?

Protože k vysoušení sliznice během zátěže se přidává ztráta tepla a rychlé prokrvení sliznice po jejím skončení. Právě proto se příznaky často objeví až po zátěži, ne během ní, což vede k tomu, že si je člověk se sportem vůbec nespojí.

Jak se to pozná spolehlivě?

Objektivním testem. Diagnostickým kritériem je pokles usilovně vydechnutého objemu za první sekundu nejméně o deset procent proti výchozí hodnotě, měřeno do třiceti minut po zátěži. Podle příznaků se to spolehlivě rozlišit nedá, protože stejně vypadá i netrénovanost, hyperventilační syndrom nebo srdeční příčina.

Jaká rozcvička pomáhá?

Intervalová nebo s proměnlivou intenzitou. V systematickém přehledu sedmi randomizovaných studií zmírnily pokles funkce plic zhruba o deset a půl procentního bodu, zatímco nízkointenzivní i vysokointenzivní souvislé rozcvičení vyšlo statisticky nevýznamně. Ochranné okno po takové rozcvičce trvá hodinu až dvě.

Můžu si dávat inhalátor preventivně před každým tréninkem?

Není to dobrý nápad. Denní užívání úlevového inhalátoru vede ke vzniku tolerance a jeho účinek slábne. Potřeba inhalátoru před každým tréninkem je navíc signál, že onemocnění není pod kontrolou, a odborná doporučení v takovém případě míří na denní protizánětlivou léčbu.

Smím inhalátor používat v soutěži?

Čtyři inhalační beta 2 mimetika jsou povolená bez terapeutické výjimky při dodržení dávkového limitu. Perorální formy a podání nebulizátorem jsou zakázané vždy. Inhalační kortikoidy jsou povolené bez limitu. Seznam se každoročně aktualizuje, takže konkrétní hodnoty je namístě ověřit v aktuálním znění.

Mohlo by vás zajímat

• Jak dýchat a jak se oblékat v zimě, popisuje text o běhání v mrazivém počasí.
• Jak zařadit rychlé úseky, rozebírá článek o intervalech.
• Ostatní zdravotní potíže třídí průvodce zraněními a bolestí.
• Které inhalační léky povolení nepotřebují a u kterých je nutné, vysvětluje text o tom, jak funguje terapeutická výjimka.

Text má informativní charakter a nenahrazuje odbornou konzultaci. Zdroje: přehledový článek o bronchokonstrikci vyvolané zátěží v odborném časopise o primární péči v respirační medicíně, oficiální doporučení Americké hrudní společnosti k diagnostice a léčbě, globální strategie pro léčbu a prevenci astmatu, systematický přehled sedmi randomizovaných studií o vlivu typu rozcvičení, souhrnný přehled studií o cvičení u astmatu a informace americké antidopingové agentury k inhalačním lékům. Údaje o výskytu u běžců na lyžích a u zimních sportů pocházejí z přehledových prací s velkým rozptylem hodnot. Konkrétní močovou prahovou hodnotu pro salbutamol se z primárního dokumentu ověřit nepodařilo, a proto tu uvedená není. České údaje o výskytu u domácích sportovců ani doporučení české odborné společnosti se dohledat nepodařilo, text proto stojí na mezinárodních zdrojích.