Plíseň nohou: přenos vodou prokázaný nebyl, rozhoduje podlaha

U maratonců byla v jedné studii kultivace pozitivní u 22 procent vzorků a skoro polovina z nich přitom neměla nápadné příznaky. To je na plísni nohou to nepříjemné: nepřítomnost svědění a šupin neznamená, že houba není. A druhá věc, kterou skoro nikdo neví, protože se o ní nemluví: podle českého hygienického zdroje se přenos bazénovou vodou prokázat nepodařilo. Rozhoduje podlaha a odloupané šupinky kůže.

Ve zkratce

• Za většinou případů stojí jediný druh houby, ostatní tvoří menšinu.
• Formy jsou tři a liší se místem i vzhledem, od meziprstí po celou plosku.
• Jedno platné číslo o rozšíření neexistuje, záleží na tom, co a u koho se měřilo.
• Přenos vodou prokázaný nebyl, rozhodují podlahy, sdílené předměty a vlhko.
• Místní léčba má nejlepší doklad, u celkové jsou studie malé a intervaly široké.
• Příznaky mohou zmizet dřív, než má léčba skončit, a většina relapsů jde na účet nedokončené léčby.
• Nehet na nohou potřebuje až osmnáct měsíců, aby dorostl, i když je houba dávno mrtvá.
• Prádlo zabíjí dermatofyty až prací proces na šedesáti stupních, sušička ani mrazák ne.

Co to vlastně je

Plíseň nohou působí dermatofyty, tedy houby, které umějí rozkládat keratin, a proto napadají kůži, nehty a vlasy a ne jiné tkáně. Podle přehledové kapitoly v odborné databázi stojí přibližně 70 procent případů za jedním druhem, Trichophyton rubrum, a zbytek dělí T. interdigitale a Epidermophyton floccosum. Starší literatura vede druhý z nich pod jiným jménem, takže se v přehledech objevuje dvakrát pod různými názvy.

Klinické formy jsou tři a nejde o kosmetický rozdíl, protože se jinak vypadají a jinak reagují na léčbu.

Přehledový článek z roku 2023 uvádí, že vrchol výskytu je mezi 16 a 45 lety a že poměr mužů k ženám je asi tři ku jedné. To věkové rozmezí se přesně překrývá s obdobím nejvyšší sportovní aktivity, což samo o sobě vysvětluje, proč je plíseň nohou u sportovců téma.

Proč zrovna u sportovců

Nejlepší doklad k tvrzení, že sport riziko zvyšuje, dává podanalýza velkého evropského průzkumu v ordinacích z konce devadesátých let. Víc než polovina lidí, kteří přišli k praktickému lékaři, měla klinické známky onemocnění nohy a asi dvě třetiny z nich měly povrchovou mykózu, přičemž autoři našli významnou souvislost mezi sportovní aktivitou a výskytem, nejvýrazněji u dětí.

Mechanismus je přitom jiný, než se čeká. Státní zdravotní ústav na stránce o prevenci v areálech bazénů píše, že se infekce šíří přímým kontaktem nebo společně užívanými předměty a prostorami, tedy ručníky, podlahami a sedátky, a nejčastěji našlápnutím infekčních šupinek kůže oddrolených z nohou postižených lidí. A dodává věc, která překvapí: přenos vodou prokázán nebyl.

Pro sportovce to znamená, že rizikem není bazén jako takový, ale šatna, sprcha a ochoz. A že vlastní obuv a ponožky riziko nesou dál s sebou. Co dělá vlhko a otěr s kůží a nehty u běžců, rozebírá text o nehtech a kůži u běžců.

Jak časté to je

Jedno platné číslo neexistuje a rozptyl není chybou dat, ale důsledkem toho, že se měřilo něco jiného u někoho jiného.

Dvě výhrady k tomu patří. Evropský průzkum sbíral pacienty, kteří přišli k lékaři z jakéhokoli důvodu, takže to nejsou čísla běžné populace. A u plavců šlo o samovýpověď, ne o mykologický nález, takže může být nadhodnocená i podhodnocená. Nejsilnější je proto číslo od maratonců, protože stojí na kultivaci, i když jde o jednu populaci a o starší práci.

Proč se to plete s něčím jiným

Plíseň nohou vypadá jako ekzém, jako suchá kůže po zátěži i jako poúrazová změna, a platí to oběma směry. Přehledové zdroje uvádějí, že klinická diagnóza má nízkou přesnost, a právě proto se u nehtů před zahájením léčby doporučuje laboratorní potvrzení.

U nehtů je to pro sportovce zásadní rozdíl. Britské doporučení k plísni nehtů říká, že klinické známky se obtížně odlišují od jiných infekčních příčin poškození nehtu a že opakované poranění nehtové ploténky také vede k abnormálnímu vzhledu nehtu. Odlišit jedno od druhého pomůže odstřižek nehtu a vyšetření nehtového lůžka, ne pohled. Černý nebo zesílený nehet po maratonu, po fotbale nebo po tenisu tedy neznamená plíseň, a naopak.

Co na to funguje

Tady je poznání nejpevnější. Cochrane přehled 67 randomizovaných studií o místní léčbě ukázal, že přípravky ze skupiny allylaminů i azolů snižují riziko selhání léčby proti placebu výrazně, a v metaanalýze jedenácti prací, které je srovnávaly přímo, vyšly allylaminy mírně lépe. Doložený efekt proti placebu mají i ciklopirox, tolnaftát, butenafin a undecylenáty. O konkrétním přípravku rozhoduje lékař nebo lékárník.

Celková léčba, tedy tablety, je proti tomu doložená slaběji. Druhý Cochrane přehled zahrnul patnáct studií s 1438 účastníky a našel, že terbinafin je účinnější než griseofulvin a že terbinafin i itrakonazol jsou účinnější než žádná léčba. Intervaly spolehlivosti u srovnání s placebem jsou ale tak široké, že ukazují hlavně na to, jak malé ty studie byly, a mezi jednotlivými tabletami se rozdíl nedoložil. To není totéž jako důkaz, že jsou stejně účinné.

Celková léčba je na předpis a rozhoduje o ní lékař. Britské doporučení u delší léčby uvádí sledování jaterních testů u pacientů s předchozími odchylnými výsledky a u těch, kdo dostávají léčbu déle než měsíc. Právě proto o téhle větvi nerozhoduje pacient sám.

Proč se má léčba dokončit

Přehledové zdroje uvádějí u místní léčby dobu dvou až čtyř týdnů, někde až šesti. Nejdůležitější je ale jedna vedlejší věta z odborné kapitoly: příznaky mohou u části lidí vymizet dřív, než léčba skončí.

K tomu se přidávají dva doložené argumenty. Přehledový článek z roku 2023 píše, že většina relapsů jde na účet nedodržení léčby. A Cochrane přehled uvádí, že se infekce může rozšířit na nehty, které pak slouží jako zdroj opětovné nákazy. To je u sportovců nejčastější scénář: krém na meziprstí zabral, nehet zůstal a za pár měsíců je plíseň zpátky.

Nehty: proč to trvá tak dlouho

Britské doporučení má na tuhle otázku jednu věcnou odpověď: nehet na nohou potřebuje až osmnáct měsíců, aby úplně dorostl. I když se houba zabije za tři měsíce, nehet vypadá poškozeně dál, dokud nevyroste nový.

Úspěšnost je navíc střízlivá. Úplné vyléčení, tedy negativní mykologický nález a normální nehet, mělo v citovaných datech 55 procent lidí po šestnácti týdnech kontinuální léčby terbinafinem a 26 procent po pulzním itrakonazolu. Recidiva se u plísně nehtů pojí s rozmezím 40 až 70 procent.

A proti představě, že to vyřeší lak: Cochrane přehled uvádí, že doklady pro místní léčbu nehtů jsou výrazně řidší a že u přípravků, které efekt mají, jde o denní aplikaci nejméně rok. Zlepšení vzhledu přitom nemusí znamenat mykologické vyléčení, u kterého jsou míry úspěšnosti často o desítky procent nižší.

Obuv, ponožky a prádlo

Tady je potřeba oddělit doložené od doporučovaného, protože právě tady se v článcích na tohle téma nejvíc improvizuje.

Systematický přehled randomizovaných studií z roku 2022 k doprovodným opatřením přiznává, že žádná ze zahrnutých studií jejich roli nezkoumala. Sušení meziprstí, vzdušná obuv, ponožky z přírodních materiálů a obutá noha ve společných prostorách jsou tedy doporučení, ne prokázaná opatření.

Co doložené je, ale jen v laboratoři: dvě nezávislé práce se shodují, že prací proces na šedesáti stupních dermatofyty z prádla odstraní, zatímco sušička, mrazák ani suché teplo šedesáti stupňů je nezabily. Rozhoduje tedy mokrý prací proces a teplota vody, ne to, co se s prádlem děje potom. U obuvi ukázal laboratorní model, že ošetření ultrafialovým světlem sníží zátěž houbou, ale šlo o redukci, ne o vyhubení, a o uměle naočkovanou obuv, ne o obuv pacientů. Zajímavý detail z téhož modelu: kožená a textilní obuv byly kontaminované stejně, takže tvrzení o zdravější kůži tím podloženo není.

Co se z dostupných dat říct nedá, je že dezinfekce obuvi prokazatelně snižuje recidivu. Přehled metod dezinfekce takové souhrnné číslo neuvádí. Co se dá říct, je že ponožky a obuv jsou v oběhu infekce a že je rozumné s nimi počítat. Co se ví o materiálech funkčního prádla a o vlhku, rozebírá text o funkčním prádle.

Co platí v Česku

Kromě zmíněné stránky Státního zdravotního ústavu existuje závazný předpis. Vyhláška o hygienických požadavcích na koupaliště a sauny ukládá provozovateli protiskluzový a snadno čistitelný povrch podlah, denní omývání podlah šaten, převlékacích kabin, umýváren a záchodů dezinfekčním roztokem a brodítka se sprchou pro přechod na ochoz. Návštěvník se tedy nemusí spoléhat na dobrou vůli, úklid je povinnost.

Ústav zároveň doporučuje, aby provozní řád obsahoval doporučení, že lidé s plísňovým onemocněním nebo s bradavicemi areál nenavštěvují. To je v praxi nevymahatelné, ale říká to podstatnou věc o zodpovědnosti: kdo má aktivní plíseň, roznáší ji po podlaze ostatním.

Kdy k lékaři

Doložené situace, u kterých se nemá improvizovat: cukrovka a poruchy imunity, šíření na nehty nebo na plosku, bolest, praskliny s druhotnou bakteriální infekcí a stav, který se po několika týdnech místní léčby nezlepšuje. U nehtů platí zvlášť, že se před zahájením dlouhé léčby má potvrdit laboratorně, že tam houba skutečně je.

Jedna souvislost se často přehlíží: praskliny mezi prsty jsou vstupní branou pro bakterie, a právě odsud může vyjít zánět podkoží. To je důvod, proč se meziprstní forma nemá odbývat, i když nebolí. Jak se v bazénovém prostředí řeší jiný častý problém, popisuje text o uchu plavce.

Deset omylů o plísni nohou

1. Chytíte to ve vodě. Přenos vodou prokázaný nebyl. Rozhodují podlahy, sdílené předměty a našlápnutí odloupaných šupinek kůže.
2. Bez svědění a šupin to nemám. U maratonců bylo skoro 48 procent kultivačně pozitivních nálezů bez nápadných příznaků.
3. Poznám to pohledem. Klinická diagnóza má nízkou přesnost a u nehtů se před léčbou doporučuje laboratorní potvrzení.
4. Černý nebo zesílený nehet po zátěži je plíseň. Opakované poranění nehtu dělá totéž a odlišit to má odstřižek nehtu, ne odhad.
5. Stačí mazat do vymizení příznaků. Příznaky mohou zmizet dřív než na konci doporučené doby a většina relapsů jde na účet nedodržení léčby.
6. Lak vyřeší nehet za pár týdnů. U místních přípravků na nehty mluví Cochrane o denní aplikaci nejméně rok a zlepšení vzhledu není totéž jako vyléčení.
7. Tablety jsou spolehlivější, tak začnu s nimi. Nejlepší doklad má místní léčba. Celková je na předpis, studie jsou malé a u delší léčby se sledují jaterní testy.
8. Vyprané ponožky jsou čisté. Dermatofyty odstranil až prací proces na šedesáti stupních, sušička ani mrazák ne.
9. Kožená obuv je zdravější. V laboratorním modelu byla kontaminovaná stejně jako textilní.
10. Není to infekční, je to jen kosmetická vada. Šíří se kontaktem a předměty, může přejít na nehty a praskliny jsou vstupní branou pro bakterie.

Časté otázky

Jak se plíseň nohou pozná?

Podle formy. Meziprstní se projevuje olupováním, rozmáčením a prasklinami mezi prsty, mokasínová suchými šupinatými plochami na plosce a bocích chodidla, vezikulární napjatými puchýřky. Klinický dojem ale nestačí, u nehtů se doporučuje laboratorní potvrzení.

Dá se chytit v bazénu?

Ve vodě prokázaný přenos není. Riziko je na podlahách, v šatnách a sprchách a přes sdílené ručníky nebo obuv, protože se šíří odloupanými šupinkami kůže.

Jak časté to u sportovců je?

Jedno číslo neexistuje. U maratonců byla v jedné studii pozitivní kultivace u 22 procent, u závodních plavců uvedlo plíseň nohou 16 procent dotázaných, v obecné populaci se uvádějí jednotky až deset procent.

Co má doložený efekt?

Místní přípravky ze skupiny allylaminů a azolů, v přímém srovnání vycházejí allylaminy mírně lépe. Doložený efekt proti placebu mají i ciklopirox, tolnaftát, butenafin a undecylenáty. O konkrétním přípravku rozhoduje lékař nebo lékárník.

Jak dlouho se léčí?

U kůže přehledové zdroje uvádějí dva až čtyři týdny, někde až šest. Příznaky ale mohou zmizet dřív, než léčba skončí, a právě proto se má dokončit.

Proč léčba nehtu trvá tak dlouho?

Protože nehet na nohou potřebuje až osmnáct měsíců, aby úplně dorostl. Úplné vyléčení, tedy negativní nález i normální nehet, mělo po šestnácti týdnech kontinuální léčby 55 procent lidí.

Pomůže vyprat ponožky a vyčistit obuv?

Prádlo zbaví dermatofytů až prací proces na šedesáti stupních, sušička ani mrazák ne. U dezinfekce obuvi je doložená jen redukce zátěže v laboratoři, ne snížení recidivy.

Kdy jít k lékaři?

Při cukrovce nebo poruše imunity, při šíření na nehty a plosku, při bolesti, prasklinách s druhotnou infekcí a když se stav po několika týdnech místní léčby nezlepšuje.

Mohlo by vás zajímat

• Proč se černý nehet po zátěži nemá odbývat, popisuje text o černém nehtu u běžců.
• Jak předejít puchýřům a otlakům, rozebírá článek o puchýřích při běhu a turistice.
• Proč vyhovující rozbor vody o riziku nevypovídá, vysvětluje text o zánětu zvukovodu u plavců.
• Ostatní infekce a potíže z prostředí shrnuje průvodce zdravím.

Zdroje

Text má informativní charakter a nenahrazuje lékařskou radu.

• Cochrane přehled místní léčby plísně nohou a nehtů, Cochrane Database of Systematic Reviews (cochranelibrary.com)
• Doporučený postup k plísni nehtů, British Association of Dermatologists (academic.oup.com)
• Prevence přenosu plísní a bradavic v areálech bazénů, Státní zdravotní ústav (szu.gov.cz)
• Prevence plísně nohou, American Academy of Dermatology (aad.org)
• Přehledový článek k plísni nohou, Drugs in Context 2023 (pmc.ncbi.nlm.nih.gov)