Ucho plavce: vyhovující rozbor vody o riziku nevypovídá

Nizozemská studie našla u lidí, kteří se koupali v jezerech, patnáctinásobně vyšší šanci na zánět zevního zvukovodu. Všechna sledovaná jezera přitom splňovala normu na kvalitu koupací vody. Důvod je jednoduchý: norma sleduje fekální znečištění, ne bakterii, která ucho plavce nejčastěji způsobuje. Vyhovující rozbor vody na koupališti tedy o tomhle riziku neříká nic.

Ve zkratce

• Plavání zvyšuje riziko zánětu zevního zvukovodu zhruba pětinásobně.
• Celoživotně ho prodělá kolem desetiny lidí, ročně asi jedno procento.
• Skoro polovina případů připadá na letní měsíce.
• Bolest při zatažení za boltec nebo tlaku na výběžek před uchem je typický nález.
• Ušní maz je ochrana, ne špína, a vatová tyčinka ho odstraní i s kožní bariérou.
• U nekomplikovaného zánětu stačí podle přehledu důkazů místní léčba, ne celková antibiotika.
• Vysoušecí kapky se nesmí použít při děravém bubínku ani při už rozjetém zánětu.

Proč zrovna plavcům

Zánět zevního zvukovodu je difuzní zánět kůže vystýlající zvukovod, který se může šířit ven na boltec i dovnitř k bubínku. Anglicky se mu říká přesně to, co znamená: ucho plavce.

Vzniká souhrou dvou věcí. První je voda a vlhko, které kůži zvukovodu rozmáčí a zvednou v něm pH. Druhá je narušená kožní bariéra, ať už drobným poraněním, ekzémem, nebo tím, že se maz vybral. Ušní maz totiž není jen mechanická překážka, vytváří kyselé prostředí, které brzdí růst bakterií a plísní. Když zmizí, ubyde ochrany přesně v okamžiku, kdy je jí potřeba nejvíc.

Referenční přehled uvádí, že plavání zvyšuje riziko zhruba pětinásobně proti lidem, kteří neplavou. Celoživotně zánět prodělá kolem deseti procent lidí a roční incidence se pohybuje kolem procenta. Vrchol výskytu je mezi sedmým a čtrnáctým rokem, ale více než polovina návštěv lékaře připadá na dospělé.

Sezonnost, která mluví za vše

Americká statistika za roky 2003 až 2007 vyčíslila zhruba 2,4 milionu návštěv lékaře ročně, tedy asi 8,1 na tisíc obyvatel, což znamená, že za rok byl postižený zhruba jeden ze 123 lidí. Nejvýmluvnější je ale rozložení v roce: 44 procent návštěv připadlo na červen až srpen a minimum bylo v zimě.

Samotná ta čísla nedokazují, že za všechny případy může plavání. Vysoká vlhkost vzduchu v létě dělá kus práce sama. Ukazují ale, že jde o typicky letní diagnózu, a to je pro plánování prevence podstatné.

Voda, která projde normou, a přesto

Nejsilnější doklad přinesla nizozemská studie případů a kontrol z oblasti Achterhoek, která porovnala 98 lidí se zánětem zevního zvukovodu se 149 párovanými kontrolami. Koupání ve sladkovodních jezerech během předchozích dvou týdnů bylo se zánětem silně spojeno, poměr šancí vyšel 15,5.

Zásadní je, co následovalo. Sledovaná jezera splňovala nizozemské i evropské normy na fekální znečištění koupacích vod. Přesto se ze všech podařilo izolovat bakterii Pseudomonas aeruginosa, a to i z výtěrů z ucha u 83 procent nemocných proti čtyřem procentům kontrol. Autoři to shrnuli tak, že i voda splňující platné normy může nést podstatné riziko, protože ty normy na tuhle bakterii necílí.

U bazénů nejde o bazén jako takový, ale o stav dezinfekce. Popsaná epidemie zasáhla 18 z 25 členů závodního plaveckého družstva, které trénovalo brzy ráno, zatímco srovnávací skupina 54 plavců trénujících odpoledne měla jediný případ. Ukázalo se, že chlorace bývala nedostatečná právě v době ranního tréninku, a stejný kmen bakterie se našel v bazénu i v uších plavců. Co je jinak při plavání mimo bazén, rozebírá text o tom, co obnáší plavání v otevřené vodě.

Jak to poznat a s čím to nezaměnit

Typický průběh začíná svěděním, které bolesti často předchází. Pak přijde bolest, zvukovod se zarudne a oteče, objeví se výtok a pocit plnosti. Když otok zvukovod přivře, zhorší se sluch.

Klíčový je jeden nález: bolest se výrazně zhorší při pohybu tragu, tedy chrupavčitého výběžku před vchodem do zvukovodu, nebo při zatažení za boltec. U zánětu středního ucha, který se odehrává za bubínkem, tahle bolestivost chybí. Bolest u zevního zvukovodu bývá navíc nepoměrně silná vůči tomu, jak ucho vypadá, protože se dráždí okostice.

Proč na tom rozlišení záleží: kapky do zvukovodu se ke střednímu uchu nedostanou, takže zaměnit obojí znamená léčit špatné patro ucha. Definitivní rozlišení dělá lékař, protože i zánět zevního zvukovodu může bubínek zbarvit do červena a k odlišení se používá pneumatická otoskopie nebo tympanometrie.

Kdo za tím obvykle stojí

V Severní Americe je 98 procent akutních případů bakteriálních. Nejčastějšími nálezy jsou Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus a zhruba třetina případů je polymikrobiální, tedy se na nich podílí víc druhů naráz. Plísňoví původci jsou častější v tropech, u lidí se sníženou imunitou a u těch, kdo už předtím dostali místní antibiotikum.

Léčba: proč se nezačíná tabletami

Doporučený postup americké otorinolaryngologické společnosti obsahuje osm doporučení a jedno z nich je pro laika překvapivé: u nekomplikovaného zánětu se jako první krok nemají předepisovat celková antibiotika. Důvod je farmakologický. Místní podání dostane účinnou látku přímo do zvukovodu v koncentraci, jaké se tabletami dosáhnout nedá, a běžní původci bývají vůči celkovým antibiotikům odolní.

Cochrane přehled devatenácti randomizovaných studií s 3382 účastníky to potvrzuje: u nekomplikovaného zánětu je samotná místní léčba účinná. Mezi jednotlivými místními přípravky se výsledky většinou významně nelišily. Roztok s kyselinou octovou byl v prvním týdnu srovnatelný s kombinovaným přípravkem, ale ve druhém až třetím týdnu vyšel významně slabší a příznaky u něj trvaly zhruba o dva dny déle. Celková kvalita důkazů je přitom nízká.

Praktické vodítko, které z postupu plyne pro pacienta: pokud se stav do 48 až 72 hodin nelepší, má se léčba přehodnotit. Obvyklá délka místní léčby je sedm až deset dnů a zhruba 65 až 90 procent případů se v téhle době zhojí, úplné vymizení příznaků ale může trvat i čtyři týdny.

Co musí lékař vědět předem

Postup výslovně žádá, aby lékař před léčbou posoudil okolnosti, které ji mění: stav bubínku, zavedené ventilační trubičky, cukrovku, oslabenou imunitu a předchozí ozařování v této oblasti. Při porušeném bubínku se totiž nesmí použít cokoliv, některé látky jsou pro vnitřní ucho toxické. Kdo o děravém bubínku ví, musí to říct.

Součástí léčby je i tlumení bolesti úměrné její síle. U téhle diagnózy bývá bolest silná a postup ji řeší jako samostatný bod, ne jako nadstandard.

Když je zvukovod otokem tak přivřený, že se do něj kapky nedostanou, zavádí lékař tenký savý knot, po kterém léčivo doteče až k místu zánětu. To není nic, co by si člověk dělal doma.

Prevence, která opravdu funguje

Doporučení se točí kolem dvou věcí: nenechat ve zvukovodu vodu a nepoškodit kůži. Konkrétní pokyny amerického centra pro kontrolu nemocí jsou překvapivě jednoduché.

Po koupání naklonit hlavu na jednu a pak na druhou stranu, aby voda vytekla, a přitom zatáhnout za lalůček různými směry, což zvukovod narovná. Vnější ucho vytřít ručníkem, ale ručník patří na boltec, ne do zvukovodu. Pokud voda zůstává, dá se použít fén na nejnižší stupeň teploty i výkonu a několik centimetrů od ucha, ne přiložený. Do zvukovodu nepatří nic, ani vatová tyčinka, ani tužka nebo klíč.

K vysoušecím kapkám je v doporučení jedna věta, která se běžně přehlíží. Nesmí se použít u zavedených ventilačních trubiček, u proděravěného bubínku, u už rozjetého zánětu zevního zvukovodu a při výtoku z ucha. Slabě kyselé roztoky jsou nástroj prevence, ne léčby.

Proč zrovna vatová tyčinka škodí trojnásobně

Za prvé setře ochrannou vrstvu mazu, který vytváří kyselé prostředí brzdící růst bakterií a plísní. Za druhé poraní kůži zvukovodu, a narušená kožní bariéra je jeden ze dvou hlavních mechanismů vzniku zánětu. Za třetí většinu mazu zatlačí hlouběji, čímž vznikne zátka, která vodu naopak zadrží. Nahromadění mazu je přitom mezi rizikovými faktory uvedeno samostatně.

Fyzickou ochranou zůstává koupací čepice, ucpávky, nebo ucpávky odlité na míru. U plavců ve volné vodě dává smysl neoprenová čepice přes uši, protože řeší zároveň druhý problém, kterým je chlad.

Surfařské ucho: co dělá studená voda dlouhodobě

Opakované vystavení studené vodě a chladnému vzduchu vyvolá ve zvukovodu růst nezhoubných kostních výrůstků, kterým se říká exostózy. Nejde o infekci ani o nádor. Komplikací je hromadění mazu, převodní nedoslýchavost a opakované záněty.

Nejlépe přenositelná data pocházejí od německých windsurfařů a kitesurfařů na pobřeží Severního a Baltského moře. Ze 130 vyšetřených mělo exostózy 75,1 procenta a u necelé pětiny šlo o těžkou formu. Rozhoduje délka a četnost expozice: u lidí s deseti a více lety praxe mělo výrůstky 92 procent, u lidí pod deset let 61 procent. Každý další rok zvyšoval riziko těžší formy zhruba o pětinu.

Australská práce s 85 surfaři ukázala, že ani teplá voda nad devatenáct stupňů problém nevylučuje, prevalence tam byla 71,8 procenta. Nejčastější potíž přitom není bolest, ale to, že v uchu zůstává voda, což riziko zánětu dál zvyšuje. Pravidelnou ochranu uší používala v obou souborech jen menšina, od zhruba devíti do osmnácti procent.

Jedna věc je důležitá: jednou vzniklé výrůstky se ochranou nezmenší, ochrana jen brzdí další růst. Odstranění je chirurgický výkon a australská data ukazují, že se výrůstky mohou vrátit. Prevalence u českých otužilců a plavců ve volné vodě publikovaná není, tahle čísla pocházejí z mořského prostředí. Co obnáší zvykání si na chladnou vodu, popisuje text o tom, jak funguje technika kraulu u dospělých.

Kdy to není běžné ucho plavce

Existuje agresivní forma, které se říká maligní neboli nekrotizující otitis externa. Slovo maligní tu neznamená nádor, označuje jen to, jak se infekce chová. Postihuje hlavně starší lidi, lidi s oslabenou imunitou a lidi s cukrovkou, a v devadesáti procentech ji způsobuje Pseudomonas aeruginosa.

Obraz je typický: vytrvalá a silná hluboká bolest ucha, často horší v noci, a zapáchající hnisavý výtok. Infekce se šíří na spánkovou kost a spodinu lební, může postihnout hlavové nervy včetně lícního, a úmrtnost může být vysoká i při léčbě antibiotiky. Bolest ucha, která po několika dnech léčby neustupuje, je v noci horší a doprovází ji zapáchající výtok, patří k lékaři okamžitě.

Potápěči řeší úplně jiné ucho

Barotrauma středního ucha je nejčastější potápěčské poranění a s uchem plavce nemá společného nic než místo. Eustachova trubice normálně vyrovnává tlak mezi nosohltanem a středním uchem. Když je neprůchodná, vzniká při sestupu ve středoušní dutině podtlak, a následuje pocit zalehlého ucha, bolest, výpotek a v krajním případě protržení bubínku.

Doporučení potápěčské organizace je proto jednoznačné: s ucpaným nosem se nepotápí, a stejně tak ne, když po předchozím ponoru přetrvává pocit plnosti nebo lupání v uších. Nachlazení a alergická rýma sliznici zvětší a trubici uzavřou, takže se tlak nedá vyrovnat. Podrobněji o zátěži na hladině i pod ní píše text o tom, kde vznikají rizika při potápění na nádech.

Devět omylů o uchu plavce

1. Ušní maz je špína a ucho se má vyčistit. Maz vytváří kyselé prostředí, které brzdí růst bakterií a plísní, jeho odstranění riziko zvyšuje.
2. Vatová tyčinka ucho vyčistí. Setře maz, poraní kůži a zbytek mazu zatlačí hlouběji, kde zadrží vodu.
3. Vyhovující rozbor vody znamená bezpečné koupání. Norma sleduje fekální ukazatele, ne Pseudomonas aeruginosa, která zánět nejčastěji způsobuje.
4. Bazén je vždycky bezpečnější než jezero. Rozhoduje stav dezinfekce, popsané epidemie vznikly právě v bazénech s dojíždějící chlorací.
5. Na zánět ucha se nasazují antibiotika v tabletách. U nekomplikovaného zánětu se jako první krok nemají předepisovat, účinná je místní léčba.
6. Kapky po plavání může použít každý. Nesmí se použít při děravém bubínku, u ventilačních trubiček, při už propuklém zánětu a při výtoku z ucha.
7. Kyselý roztok zánět vyléčí. Ve druhém a třetím týdnu byl v přehledu důkazů významně slabší, prevence a léčba nejsou totéž.
8. Bolest ucha znamená zánět středního ucha. Bolestivost při pohybu tragu nebo boltce ukazuje na zevní zvukovod, u středoušního zánětu chybí.
9. Surfařské ucho hrozí jen v ledové vodě. Australská práce našla exostózy u 71,8 procenta surfařů ve vodě nad devatenáct stupňů.

Rozbor vody řeší bakteriální znečištění, ne sinice, a v sezoně se navíc dělá zhruba jednou měsíčně. Co z toho plyne pro koupání, popisuje text o sinicích a koupání.

Časté otázky

Co je ucho plavce?

Difuzní zánět kůže zevního zvukovodu, který vzniká souhrou zadržené vody a narušené kožní bariéry. Může se šířit ven na boltec i dovnitř k bubínku.

O kolik zvyšuje plavání riziko?

Referenční přehled uvádí zhruba pětinásobek proti lidem, kteří neplavou. Celoživotně zánět prodělá kolem desetiny lidí a téměř polovina případů připadá na letní měsíce.

Jak poznám, že jde o zevní zvukovod a ne o střední ucho?

Typickým nálezem je bolest, která se prudce zhorší při tlaku na výběžek před uchem nebo při zatažení za boltec. U zánětu středního ucha tahle bolestivost chybí. Rozhodne ale lékař.

Můžu se koupat, když je voda podle rozboru v pořádku?

Rozbor koupacích vod sleduje fekální znečištění, ne bakterii Pseudomonas aeruginosa. Nizozemská studie našla u koupajících se v jezerech patnáctinásobně vyšší šanci na zánět, přestože voda normu splňovala.

Jak dlouho léčba trvá?

Obvykle sedm až deset dnů místní léčby a v téhle době se zhojí zhruba 65 až 90 procent případů. Úplné vymizení příznaků může trvat i čtyři týdny. Pokud se stav do dvou až tří dnů nelepší, má se léčba přehodnotit.

Pomůžou vysoušecí kapky po plavání?

Jako prevence ano, jako léčba ne. Nesmí se ale použít při proděravěném bubínku, u zavedených ventilačních trubiček, při už propuklém zánětu a při výtoku z ucha.

Co je surfařské ucho?

Nezhoubné kostní výrůstky ve zvukovodu, které vznikají opakovaným vystavením studené vodě a větru. U německých windsurfařů je mělo 75,1 procenta a riziko rostlo s délkou i četností expozice.

Kdy jít k lékaři okamžitě?

Když bolest po několika dnech léčby neustupuje, je v noci horší a doprovází ji zapáchající výtok. U člověka s cukrovkou nebo s oslabenou imunitou to může být agresivní forma, která se šíří na kost.

Mohlo by vás zajímat

• Další texty o zdravotních potížích ze sportu shrnuje průvodce zranění a bolest ve sportu.
• Jaký problém si z bazénového prostředí kromě zvukovodu odnést lze, rozebírá text o tom, jak vzniká plíseň nohou u sportovců.

Zdroje

• Odhad zátěže akutního zánětu zevního zvukovodu, MMWR, americké centrum pro kontrolu nemocí (cdc.gov)
• Prevence ucha plavce, americké centrum pro kontrolu nemocí (cdc.gov)
• Otitis externa, StatPearls, National Library of Medicine (nih.gov)
• Akutní zánět zevního zvukovodu, přehled, American Family Physician (aafp.org)
• Doporučený postup k akutnímu zánětu zevního zvukovodu, americká otorinolaryngologická společnost (entnet.org)
• Přehled léčby akutního zánětu zevního zvukovodu, Cochrane, 19 studií a 3382 účastníků (cochrane.org)
• Riziko zánětu po koupání ve sladkovodních jezerech, studie případů a kontrol, 98 případů a 149 kontrol (nih.gov)
• Epidemie zánětu zvukovodu u závodních plavců, Epidemiology and Infection (nih.gov)
• Exostózy zvukovodu u německých windsurfařů a kitesurfařů, 130 vyšetřených (nih.gov)
• Exostózy u australských surfařů v teplé vodě, 85 vyšetřených (nih.gov)
• Maligní zánět zevního zvukovodu, Merck Manual Professional Edition (merckmanuals.com)
• Barotrauma středního ucha u potápěčů, Divers Alert Network (dan.org)