Sůl a sodík: šest gramů není doporučení, ale etiketa

Český státní zdravotnický portál uvádí jako doporučení Světové zdravotnické organizace šest gramů soli denně. Platná směrnice té organizace ale říká méně než pět gramů. Šest gramů je referenční hodnota pro označování potravin, tedy číslo z etikety, ne výživové doporučení. Záměna dvou různých čísel z dvou různých předpisů je v tomhle tématu tak běžná, že se dostala i na stránky garantované ministerstvem. A druhá věc, kterou populární texty obcházejí: u sportovců je rozdíl v koncentraci sodíku v potu mezi krajními lidmi ve velkém vzorku osminásobný, takže průměrné číslo o konkrétním člověku neříká nic.

Ve zkratce

• Sůl se počítá jako sodík krát 2,5, a naopak dělením.
• Doporučení se drží v rozmezí 2,0 až 2,3 gramu sodíku denně, tedy kolem pěti gramů soli.
• Dotazník podhlásí sodík o 28 až 39 procent, takže dotazníková a močová čísla nejsou srovnatelná.
• Snížení soli zabírá spolehlivě u lidí s hypertenzí, u normálního tlaku je efekt výrazně menší.
• Spor o tvar vztahu ke kardiovaskulárnímu riziku se láme na metodě měření příjmu.
• Náhrada soli s draslíkem snížila v randomizované studii mrtvice i úmrtnost, ale ne pro každého.
• V americkém měření tvořilo dosolování doma a u stolu jen asi desetinu příjmu.
• Hyponatremii z nadbytku vody sůl nezabrání, rozhoduje množství vypité tekutiny.

Sůl proti sodíku

Dvě různá čísla pro tutéž věc jsou hlavním zdrojem nedorozumění. Nařízení o označování potravin má přepočet napsaný přímo v definici: sůl se rovná sodík krát 2,5. Z uvedené soli na sodík se tedy dělí dvěma a půl, z sodíku na sůl násobí.

Na etiketě je přitom povinný řádek sůl, ne sodík. Tabulky složení potravin a odborné práce naopak obvykle pracují se sodíkem. Kdo srovnává číslo z obalu s číslem ze studie, musí jedno z nich přepočítat.

Kolik se doporučuje

Podstatnější než rozdíly mezi nimi je to, že se všechny čtyři drží v rozmezí dvou až dvou a tří desetin gramu sodíku denně. A dvě upřesnění, na kterých se často chybuje. Evropský úřad pro dospělé vědomě nestanovil ani průměrnou potřebu, ani referenční příjem pro populaci, protože na to nebyla dost dat, a tolerovatelný horní limit příjmu nestanovil vůbec.

Druhé upřesnění se týká síly dokladu. Doporučení Světové zdravotnické organizace je označené jako silné, ale sama směrnice uvádí, že kvalita důkazů byla vysoká u vztahu k krevnímu tlaku a nižší u vztahu k celkové úmrtnosti, kardiovaskulárním onemocněním, mozkové mrtvici a ischemické chorobě srdeční. Silné doporučení tedy stojí na tlaku, ne na tvrdých koncích.

A jedna česká poznámka, která ke snižování soli patří: směrnice výslovně řeší soulad s jodizací soli a doporučuje sledovat, aby lidé se sníženým příjmem měli dost jodu. V Česku je jodizovaná sůl hlavním zdrojem jodu.

Proč se čísla o příjmu tak rozcházejí

Když se v jednom textu potká šest gramů soli denně z dietárního průzkumu a jedenáct gramů z měření moči, není to rozpor v datech, ale rozdíl metod. A je kvantifikovaný.

Sdružená analýza pěti validačních studií, která porovnávala hlášený příjem s vylučováním v moči, našla u dotazníku frekvence konzumace podhlášení sodíku o 28 až 39 procent, u jednoho denního záznamu o 4 až 13 procent. Ještě výmluvnější je schopnost rozlišit, kdo má víc a kdo méně: korelace hlášeného se skutečným příjmem byla u dotazníku 0,16, tedy pro jednotlivce prakticky bez výpovědní hodnoty. Systematický přehled osmnácti studií to potvrzuje slovy o špatné shodě mezi odhadem z dotazníku a močí za čtyřiadvacet hodin, přičemž moč označuje za nejpřesnější měřítko příjmu.

Praktický důsledek pro čtenáře: u každého čísla o příjmu soli je potřeba vědět, jak vzniklo. Nižší z dvou čísel je téměř vždy to dotazníkové a téměř vždy podhodnocené.

Co snížení příjmu dokazatelně udělá

Cochranovská metaanalýza čtyřiatřiceti randomizovaných studií s 3230 účastníky, kde snížení trvalo nejméně čtyři týdny a odpovídalo přibližně 4,4 gramu soli denně, dává tyhle hodnoty:

Napříč čtyřmi velkými metaanalýzami se shodují čtyři věci. U hypertenze snížení soli tlak spolehlivě snižuje, s odhady přibližně od pěti a půl do necelých osmi milimetrů rtuti podle práce a podskupiny. U normálního tlaku je efekt výrazně menší, odhady se pohybují zhruba od jednoho do dvou a půl milimetru. Efekt je dávkově závislý a krátké studie ho podhodnocují. A snížení soli zvyšuje renin, aldosteron a noradrenalin, což je fyziologická odpověď, ne nemoc, ale je to reprodukovatelný nález.

Kde se práce rozcházejí, je otázka krevních tuků u lidí s normálním tlakem: jedna metaanalýza změny nenašla jako významné, druhá ano. Jak na tlak zabírá pohyb, rozebírá text o sportu při vysokém tlaku.

Spor o tvar vztahu

To, že sůl zvyšuje tlak, sporné není. Sporné je, jestli je vztah mezi příjmem sodíku a kardiovaskulárním rizikem lineární, nebo má tvar písmene J, tedy jestli je i velmi nízký příjem spojený s vyšším rizikem. A ten spor se dá vysvětlit bez hodnocení, kdo má pravdu, protože se láme na metodě.

Ta poslední práce je v celém tématu nejzajímavější. Na týchž datech ukázala, že tvar J se objeví teprve tehdy, když se skutečné měření nahradí odhadem z přepočetní rovnice, a to i při konstantní koncentraci sodíku ve vzorku. Jinými slovy, sama rovnice souvisí s úmrtností nezávisle na sodíku. Práce, které nacházejí tvar J, pracují převážně s odhadem z jednorázového vzorku, práce s lineárním vztahem s opakovaným sběrem moči.

Náhrady soli s draslíkem

Náhrada soli je směs, ve které je část chloridu sodného zaměněná za chlorid draselný, takže působí ze dvou stran: snižuje sodík a zvyšuje draslík. A má nejlepší doklad z celého tématu, protože existuje randomizovaná studie s tvrdými konci.

Klastrově randomizovaná studie ve šesti stech čínských vesnicích s 20 995 lidmi po mrtvici nebo starších šedesáti let s vysokým tlakem, s náhradou složenou ze tří čtvrtin chloridu sodného a jedné čtvrtiny chloridu draselného, dala po necelých pěti letech sledování nižší výskyt mozkové mrtvice s poměrem četností 0,86, nižší výskyt velkých kardiovaskulárních příhod 0,87 a nižší úmrtnost z jakékoli příčiny 0,88. Závažné příhody přisouzené vysokému draslíku v krvi se mezi skupinami významně nelišily. Metaanalýza jednadvaceti studií s bezmála dvaatřiceti tisíci účastníky k tomu dodává snížení systolického tlaku o 4,6 milimetru rtuti.

Dvě výhrady jsou ale podstatné. Šlo o venkovskou Čínu, tedy o populaci s velmi vysokým příjmem soli převážně z domácího dosolování, a o starší lidi s hypertenzí nebo po mrtvici. Na zdravého člověka, který sůl přijímá hlavně z hotových výrobků, to přenést nelze.

A druhá výhrada je bezpečnostní. Doporučení se nevztahuje na děti, těhotné ženy, lidi s poruchou funkce ledvin, lidi se stavy zhoršujícími vylučování draslíku a na ty, kdo užívají draslík šetřící diuretika nebo doplňky s draslíkem. Jako zvláštní riziko se uvádí nediagnostikované onemocnění ledvin. V literatuře jsou doložené jednotlivé případy těžkého vzestupu draslíku po požití náhrady soli, byť jako kazuistiky. Pro člověka s léčbou zasahující do hospodaření s draslíkem to tedy není věc, kterou by si měl nasadit sám.

Kde se sůl v jídelníčku skutečně bere

Rada nesolit u stolu má velmi rozdílný dopad podle toho, kde člověk žije. Existují dvě odlišné situace: země, kde sodík pochází převážně z výrobků a z jídla mimo domov, a země, kde pochází převážně z dosolování při vaření a u stolu. Přehledová klasifikace třiceti nejpočetnějších zemí uvádí, že asi osmdesát procent světové populace žije v zemích s převahou dosolování, a se zeměmi, kde jsou oba zdroje vyrovnané, jde o devadesát procent.

Nejlépe měřený rozpad zdrojů je americký, protože dosolování se v něm nedopočítávalo z výpovědi, ale fyzicky vážilo. U 450 dospělých ze tří oblastí tvořil sodík přidaný do jídla mimo domov 70,9 procenta příjmu, sodík přirozeně obsažený v potravinách 14,2 procenta, sůl přidaná při domácí přípravě 5,6 procenta a sůl přidaná u stolu 4,9 procenta. V takové populaci se dosolováním dá ovlivnit jen asi desetina příjmu, zbytek je rozhodnutý dřív, než jídlo dorazí na stůl.

Pro Evropu se dá doložit jen pořadí skupin potravin, ne procenta: největšími nositeli soli jsou pečivo, masné výrobky a sýry a mléčné výrobky. Kolik z celkového příjmu na ně připadá, se ze dostupných evropských podkladů spolehlivě říct nedá, a americká procenta se na Česko přenést nemohou právě proto, že podíl dosolování se mezi zeměmi výrazně liší. Kde se tahle čísla na obalu hledají, popisuje text o čtení etiket.

Sportovec je jiný případ

Tady se populační doporučení potkává s fyziologií a je potřeba oddělit tři věci: ztráty, potřebu doplňování a hyponatremii.

Ztráty jsou reálné a mezi lidmi se liší řádově. V analýze 506 sportovců se koncentrace sodíku v potu z předloktí pohybovala od 12,6 do 104,8 milimolu na litr a rychlost potění od 0,26 do 5,73 litru za hodinu. Rozšířená data od 1303 sportovců dávají rychlost ztráty sodíku potem nejvyšší u amerického fotbalu a u vytrvalostních sportů, kde horní strana průměru odpovídá přibližně třem gramům soli za hodinu zátěže. To je řádově celá denní doporučená dávka za několik hodin, a právě proto populační doporučení na zátěž přenést nelze.

Z toho ale neplyne, že má každý sypat sůl do každé bidonu. Modelování různých scénářů zátěže naznačuje, že u běžné hodinové až dvouhodinové zátěže včetně fotbalového zápasu nebo maratonu nemá cílené doplňování sodíku doložený fyziologický smysl a začíná mít význam u velmi dlouhé zátěže spojené s vysokým doplňováním tekutin, tedy u ultravytrvalostních závodů. Je to modelování, tedy slabší typ dokladu než intervenční studie.

A nejdůležitější věc, která se plete nejčastěji. Hyponatremie spojená s cvičením, tedy pokles sodíku v krvi pod 135 milimolů na litr, vzniká převážně nadměrným pitím hypotonických tekutin. Příjem sodíku během závodu může pokles zmírnit, ale hyponatremii nezabrání, pokud člověk pije nadměrně, protože o výsledné koncentraci rozhoduje množství vypité tekutiny. Konsenzuální stanovisko doporučuje pít podle žízně jako nejlépe individualizovanou strategii. Co u iontových nápojů platí a co ne, rozebírá text o elektrolytech při sportu, a kolik pít popisuje článek o hydrataci při zátěži. A v horku k tomu přistupuje ještě jedna věc, kterou sůl neřeší, totiž tepelný úder z námahy.

Poslední poznámka k poctivosti: sportovec není osvobozený od populačního doporučení pro dny, kdy netrénuje. Doklad, že by celkově vyšší denní příjem sodíku byl u sportovců zdravotně neutrální, neexistuje.

Co platí v Česku

Česká část tématu je nejslabší a je fér to říct hned: českou studii, která by příjem soli v reprezentativním vzorku dospělé populace měřila sběrem moči za čtyřiadvacet hodin, se dohledat nepodařilo. Čísla, která státní instituce uvádějí, tedy nejsou z měření moči a metodu u nich neuvádějí.

Státní zdravotní ústav uvádí u českých žen přibližně deset gramů soli denně a u mužů čtrnáct až patnáct gramů, tedy až trojnásobek doporučení. Starší ministerská kampaň pracovala s číslem patnáct až šestnáct gramů denně pro populaci. Ta dvě čísla se mezi sebou neshodují a ani jedno neuvádí, jak bylo získáno.

A pak je tu ta nesrovnalost z úvodu. Národní zdravotnický informační portál, který garantuje ministerstvo zdravotnictví společně s ústavem zdravotnických informací, uvádí doslova, že doporučená denní dávka soli podle Světové zdravotnické organizace by neměla překročit šest gramů, tedy 2,4 gramu sodíku. Platná směrnice té organizace ale doporučuje méně než pět gramů soli a méně než dva gramy sodíku. Šest gramů soli je referenční hodnota příjmu pro označování potravin z přílohy evropského nařízení, tedy číslo určené k výpočtu procent na etiketě. Kdo se řídí portálem, má cíl o pětinu volnější, než jaký doporučení skutečně udává.

Devět omylů o soli

1. Doporučení je šest gramů soli denně. Šest gramů je referenční hodnota pro označování potravin. Doporučení Světové zdravotnické organizace je méně než pět gramů.
2. Sůl a sodík jsou totéž. Sůl je sodík krát 2,5. Na etiketě je povinná sůl, ve studiích se obvykle pracuje se sodíkem.
3. Češi jedí patnáct gramů soli denně, to je změřené. České instituce uvádějí rozdílná čísla a ani jedno neuvádí metodu. Měření močí v reprezentativním vzorku chybí.
4. Snížení soli srazí tlak každému stejně. U lidí s hypertenzí je doložený pokles řádově dvojnásobný proti lidem s normálním tlakem.
5. Nízký příjem soli je nebezpečný, existuje tvar J. Tvar J se objevuje u prací, které příjem odhadují z jednorázového vzorku moči. Práce s opakovaným sběrem za 24 hodin ho nenacházejí.
6. Nesolit u stolu je základ. V měřené americké populaci tvořilo dosolování doma i u stolu jen asi desetinu příjmu sodíku.
7. Náhrada soli s draslíkem je pro každého. Doložený přínos má u starších lidí s hypertenzí, kteří si hodně dosolují. Pro lidi s onemocněním ledvin nebo s určitou léčbou je riziková.
8. Sportovec potřebuje sůl vždy. U hodinové až dvouhodinové zátěže nemá cílené doplňování podle modelování doložený smysl, a mezi lidmi je rozptyl ztrát řádový.
9. Proti hyponatremii pomáhá sůl. Rozhoduje množství vypité tekutiny. Sodík pokles zmírní, ale nezabrání mu, pokud se člověk přepije.

Časté otázky

Kolik soli denně se doporučuje?

Světová zdravotnická organizace doporučuje méně než pět gramů soli, tedy méně než dva gramy sodíku denně. Evropský úřad pro bezpečnost potravin uvádí dva gramy sodíku jako bezpečný a adekvátní příjem a tolerovatelný horní limit nestanovil.

Jak přepočítám sodík na sůl?

Vynásobením 2,5. Z uvedené soli na sodík se naopak dělí 2,5. Na etiketě je povinný řádek sůl, takže přepočet je potřeba u čísel z tabulek složení a z odborných prací.

Kolik soli Češi skutečně jedí?

Spolehlivě to nevíme. Státní zdravotní ústav uvádí kolem deseti gramů u žen a čtrnácti až patnácti u mužů, starší kampaň patnáct až šestnáct gramů pro populaci, a ani jeden zdroj neuvádí metodu. Měření sběrem moči v reprezentativním vzorku chybí.

O kolik snížení soli sníží tlak?

V metaanalýze čtyřiatřiceti randomizovaných studií to bylo u lidí s hypertenzí 5,4 milimetru rtuti systolicky a u lidí s normálním tlakem 2,4 milimetru. Efekt je dávkově závislý a krátké studie ho podhodnocují.

Je málo soli nebezpečné?

Doklad pro to stojí na pracích, které příjem odhadují z jednorázového vzorku moči přepočtem. Když se na týchž datech použije skutečné měření z opakovaných sběrů, vztah vychází lineární. Metoda měření tedy tvar toho vztahu mění.

Má smysl kupovat náhradu soli s draslíkem?

U starších lidí s hypertenzí, kteří si hodně dosolují, má randomizovanou studií doložený přínos na mrtvice i úmrtnost. Pro lidi s onemocněním ledvin, s draslík šetřícím diuretikem nebo s léčbou zasahující do hospodaření s draslíkem to bez lékaře vhodné není.

Kde se sůl v jídelníčku bere?

V zemích, kde se jí hodně hotových výrobků a jídel mimo domov, tvoří dosolování doma a u stolu jen asi desetinu příjmu. V Evropě jsou největšími nositeli pečivo, masné výrobky a sýry, ale přesné podíly se z dostupných podkladů doložit nedají.

Potřebuje sportovec víc soli?

Při dlouhé zátěži se ztráty sodíku potem mohou vyšplhat k několika gramům soli za hodinu, ale rozptyl mezi lidmi je řádový. U zátěže do dvou hodin nemá cílené doplňování podle modelování doložený smysl. Pro dny bez tréninku platí stejné doporučení jako pro ostatní.

Mohlo by vás zajímat

• Jak najít sůl a další čísla na obalu, popisuje text o etiketách potravin.
• Co u iontových nápojů skutečně platí, rozebírá článek o elektrolytech.
• Kolik pít při zátěži a kdy řešit sodík, vysvětluje text o pitném režimu ve sportu.
• Ostatní čísla z obalu rozebírá průvodce zdravou stravou.

Zdroje

Text má informativní charakter a nenahrazuje lékařskou radu.

• Směrnice k příjmu sodíku u dospělých a dětí, Světová zdravotnická organizace (ncbi.nlm.nih.gov)
• Referenční hodnoty příjmu sodíku, Evropský úřad pro bezpečnost potravin (efsa.europa.eu)
• Metaanalýza mírného snížení soli a krevního tlaku, BMJ (bmj.com)
• Normativní data ztrát sodíku potem u sportovců, Journal of Sports Sciences (tandfonline.com)
• Zpráva o příjmu soli v Česku, Státní zdravotní ústav (szu.gov.cz)