Tenisový a golfový loket: co funguje a co jen vypadá dobře

Tenis hraje jen zhruba každý desátý člověk s tenisovým loktem a u golfového lokte nesouvisí se sportem devět případů z deseti. Ještě zajímavější je, že v postižené šlaše se zánět prakticky nenachází, přestože se stav sto let jmenuje epikondylitida. To má přímý dopad na to, co při léčbě funguje a co ne.

Ve zkratce

• Tenisový loket postihuje zevní stranu, golfový vnitřní.
• Nejde o zánět, ale o degenerativní změnu šlachy.
• V populaci má tenisový loket zhruba jedno procento lidí, golfový ještě méně.
• Osmdesát až devadesát procent případů odezní do jednoho až dvou let bez operace.
• Kortikoidní injekce krátkodobě uleví, po roce ale vede k horším výsledkům než placebo.
• Rázová vlna nemá podle přehledu doloženou účinnost.

Která strana lokte a jaké svaly

Tenisový loket se odborně nazývá laterální epikondylitida, i když se dnes prosazuje přesnější označení tendinopatie zevního lokte. Postihuje zevní, tedy palcovou stranu lokte, konkrétně úpon společné natahovací šlachy na kosti pažní.

Golfový loket, tedy mediální epikondylitida, je zrcadlový případ. Postihuje vnitřní, malíkovou stranu, kde se upínají ohýbače zápěstí a pronátory. Tenhle svalový komplex zároveň funguje jako dynamický stabilizátor lokte.

Mediální forma je výrazně vzácnější, tvoří jen deset až dvacet procent všech epikondylitid.

Výskyt v číslech

Čísla pocházejí z finské populační studie na téměř pěti tisících lidech ve věku třicet až čtyřiašedesát let. Výskyt se přitom mezi muži a ženami nelišil.

Zánět tam většinou není

Koncovka slova epikondylitida naznačuje zánět. Histologický nález ale ukazuje něco jiného.

U mediální formy odborné zdroje uvádějí, že klasické zánětlivé infiltráty jsou minimální nebo zcela chybí. Tkáň vykazuje dezorganizovaný kolagen, fragmentaci a zmnožení vazivových buněk, tedy obraz degenerace.

U laterální formy je to podobné: granulační tkáň, mikroruptury, hojné vazivové buňky a cévní hyperplazie, ale zánětlivé buňky chybí.

Pro léčbu z toho plyne zásadní důsledek. Když nejde o zánět, protizánětlivá logika nemíří na podstatu problému. Šlacha potřebuje řízenou postupnou zátěž, která podpoří přestavbu kolagenu, ne klid a potlačení zánětu.

Kdo to dostane a proč

Představa, že jde o sportovní diagnózu, je zavádějící.

U tenisového lokte tvoří tenisté podle odborných přehledů zhruba deset procent postižených. U golfového lokte je to ještě výraznější: devadesát procent případů se sportem vůbec nesouvisí a převažují profese jako tesaři, zedníci a malíři.

Rizikové faktory z populační studie jsou konkrétní. Kombinace opakovaných a silových pohybů zvyšovala riziko více než pětinásobně proti lidem, kteří takovou činnost nevykonávají. Současné kouření zvyšovalo riziko zhruba trojnásobně, a to i u bývalých kuřáků.

Méně známý faktor je hladina cukru v krvi. Japonská kohortová studie na necelých osmnácti stech účastnících zjistila, že lidé s doloženou chronickou hyperglykemií měli více než třikrát vyšší riziko tenisového lokte než lidé s dobrou kompenzací.

U kouření a cukru je ale poctivé přidat rozpor. Britská studie případů a kontrol s téměř pěti tisíci pacienty z ordinací praktických lékařů, publikovaná v Rheumatology, našla jen slabou souvislost s kouřením v minulosti a žádnou se současným kouřením ani s cukrovkou. Oba faktory tedy nejsou tak jednoznačné, jak vypadají v jednotlivých studiích.

Jak dlouho to trvá samo od sebe

Tohle je pravděpodobně nejužitečnější číslo celého tématu.

Osmdesát až devadesát procent pacientů se zotaví během jednoho až dvou let při konzervativním postupu. Systematický přehled uvádí, že stav typicky odezní bez zásahu do dvanácti až osmnácti měsíců.

Přehled kontrolních ramen studií popsal průběh ještě přesněji, a to vzorcem podobným poločasu: každé tři až čtyři měsíce se polovina zbývajících pacientů cítí výrazně lépe nebo je bez potíží. Po roce hlásí žádné zlepšení jen asi desetina neléčených, přestože většina měla potíže už mnoho měsíců předtím.

Délka dosavadních potíží má přitom jen malou prognostickou hodnotu. Ani dlouho trvající obtíže tedy neznamenají, že se to samo nespraví.

Co funguje a co ne

Tady se doporučení nejvíc rozcházejí s tím, co se běžně dělá.

Cvičení: doložené, ale efekt je mírný

Metaanalýza šesti randomizovaných studií se čtyřmi sty devětadvaceti účastníky hodnotila excentrické posilování, tedy cvičení se zaměřením na brzdivou fázi pohybu.

Přidání excentrického cvičení k jiné terapii zlepšilo bolest se střední velikostí efektu a sílu s velkou velikostí efektu. Proti jiným typům cvičení už byl rozdíl v bolesti malý a v síle nebyl proti soustřednému cvičení žádný významný rozdíl. Autoři sami označují důkazy za omezené kvůli malému počtu studií.

Protokoly ve studiích používaly dvě až tři série po osmi až patnácti opakováních, s frekvencí od třikrát týdně po dvakrát denně, a to po dobu dvou týdnů až tří měsíců. Pomůcky byly jednoduché: pružné tyče, gumové expandéry, jednoručky nebo kbelík se zátěží.

Fyzioterapie proti pouhému čekání

Randomizovaná studie se sto osmadevadesáti účastníky porovnala tři postupy: fyzioterapii, kortikoidní injekci a prosté čekání.

Fyzioterapie byla lepší než čekání v prvních šesti týdnech. Po roce ale mezi fyzioterapií a čekáním nebyl žádný rozdíl a většina obou skupin hlásila úspěch.

Kortikoidní injekce

Tady jsou data nejvýmluvnější a jdou proti běžné praxi.

Randomizovaná placebem kontrolovaná studie se sto pětašedesáti pacienty sledovala výsledky rok. Úplné uzdravení nebo výrazné zlepšení po roce hlásilo třiaosmdesát procent po kortikoidu proti šestadevadesáti procentům po placebu.

Ještě výraznější je návrat potíží do roka: čtyřiapadesát procent po kortikoidu proti dvanácti procentům po placebu. Závěr autorů je jednoznačný, tedy že kortikoidní injekce vedla po roce k horším klinickým výsledkům.

Starší studie ukazují stejný obraz. Injekce zabírá krátkodobě velmi dobře, v šesti týdnech měla úspěšnost přes devadesát procent, ale ve dvanácti měsících se výhoda ztratila a injikovaní pacienti byli na tom hůř. U golfového lokte platí totéž, efekt je omezený na dobu do osmi týdnů.

Rázová vlna a ortézy

Cochranovský přehled devíti placebem kontrolovaných studií s tisícovkou účastníků shrnul, že rázová vlna přináší malý nebo žádný přínos v bolesti a funkci. Jedenáct ze třinácti souhrnných analýz nenašlo významný přínos proti placebu. Závěr přehledu použití rázové vlny nepodporuje.

U předloketních pásků a ortéz je situace jiná, ale ne lepší. Přehled pěti studií uzavírá, že o účinnosti nelze udělat definitivní závěr, protože data nešlo sloučit a chybí dlouhodobé výsledky. Britská zdravotní služba je uvádí mezi možnostmi domácí péče, ne jako doloženou léčbu.

Tejpování

Kineziotape je u tenisového lokte oblíbený a studie mu dávají víc, než by člověk čekal. Metaanalýza jedenácti randomizovaných studií s 562 pacienty ukázala menší bolest při pohybu a lepší sílu stisku než u kontrolních skupin. Novější souhrn ukázal přínos tejpu přidaného ke cvičení i proti fingovanému tejpu. Jde ale o krátkodobé zlepšení v řádu týdnů a o malé soubory.

Srovnávací studie s 54 pacienty přitom nenašla rozdíl mezi tejpem, páskem pod loktem a dlahou na zápěstí. Tejp tedy může úlevu usnadnit, postupné posilování šlachy ale nenahradí.

Operace, která neobstála proti fingované

Tohle je detail, který se v článcích prakticky neuvádí.

Prospektivní, randomizovaná a dvojitě zaslepená studie kontrolovaná fingovaným výkonem zahrnula šestadvacet pacientů, jejichž potíže trvaly v průměru šest let. Všichni dokončili šestiměsíční sledování.

Chirurgické odstranění degenerované části šlachy nepřineslo oproti fingované operaci žádný přínos navíc. Vzorek byl malý, ale design studie je z hlediska síly důkazu nejpřísnější možný.

Kdy jít k lékaři

Britská zdravotní služba doporučuje navštívit praktického lékaře, pokud bolest přetrvává i po odpočinku a domácí péči trvající nejméně dva týdny.

Fyzioterapie přichází na řadu, pokud se stav nezlepšil po šesti týdnech domácí péče. Operace se zvažuje až po šesti až dvanácti měsících přetrvávajících potíží. Podobně opatrný postup platí i u jiných přetěžovaných struktur, jak popisuje text o běžeckých zraněních z přetížení.

Jak vypadá tenisová kariéra na nejvyšší úrovni včetně návratu po zranění ruky, ukazuje text o dvojnásobné wimbledonské vítězce.

Tenisový loket z práce

Většina případů nemá s tenisem nic společného. Systematický přehled pracovních faktorů spojil tenisový loket s prací s nástroji těžšími než kilogram, se zvedáním břemen nad dvacet kilogramů desetkrát denně a s opakovanými pohyby přes dvě hodiny denně. Rozšířená představa o tenisovém lokti z počítačové myši má naopak slabou oporu, přehled 22 studií pro ni nenašel dostatečné důkazy.

Uznání jako nemoc z povolání

V Česku se tenisový loket dá uznat jako nemoc z povolání. Patří do kapitoly II, položky 9 seznamu v nařízení vlády č. 290/1995 Sb., tedy mezi nemoci šlach a úponů z dlouhodobého nadměrného jednostranného přetěžování. Podmínkou je vleklá forma potvrzená vyšetřením, která výrazně omezuje pracovní schopnost, a práce, při které přetěžování nemoc podle současných poznatků způsobuje.

Uznat ho může jen pracoviště pracovního lékařství s povolením ministerstva zdravotnictví a podmínky práce ověřuje krajská hygienická stanice. Poslat na něj pacienta má lékař i zaměstnavatel, pacient se tam může obrátit i sám. V praxi jde o desítky uznaných případů ročně, tedy o výjimku proti tomu, kolik lidí tenisový loket má.

Raketa, výplet a bekhend: co je doložené

Nejlépe doložené tenisové faktory jsou věk a množství hraní. Starší studie pěti set rekreačních hráčů ukázala, že výskyt roste s věkem a s časem na kurtu. U jednoručního bekhendu biomechanika popisuje riziko hlavně u začátečníků, kteří trefují míč s ohnutým zápěstím. Studie 445 hráčů ale ukázala, že po zohlednění věku, pohlaví a objemu hry souvislost s typem bekhendu mizí.

Výplet, grip a tlumítko mají jen malé laboratorní studie. Volnější výplet v jedné přenášel na loket menší zrychlení, v jiné neměnil nárazovou sílu. Odchylka gripu o čtvrt palce neměnila aktivitu svalů předloktí a tlumítko ve výpletu nesnížilo vibrace na lokti ani zápěstí. Vliv hmotnosti rakety na tenisový loket žádná studie nezměřila.

Šest věcí, které se o tenisovém lokti obvykle neuvádějí

1. Tenis hraje jen desetina postižených. U golfového lokte je to ještě míň.
2. Zánět v šlaše prakticky není. Přestože se to jmenuje epikondylitida.
3. Kortikoid zhoršuje roční výsledek. Proti placebu.
4. Operace neobstála proti fingované. V zaslepené studii.
5. Kouření může riziko zvýšit. Finská studie ukázala zhruba trojnásobek, velká britská studie jen slabou souvislost.
6. Vysoká glykemie může riziko zvýšit. Japonská kohorta ukázala víc než trojnásobek, britská studie u cukrovky souvislost nenašla.

Podobné přetížení šlachy postihuje i koleno skokanů, kde má nejlepší doložený účinek pomalý těžký silový trénink. Popisuje ho text o skokanském koleni.

Jak volit rám, grip a výplet šetrně k lokti, popisuje průvodce výběrem tenisové rakety.

Časté otázky

Kterou stranu lokte co postihuje?

Tenisový loket zevní, tedy palcovou stranu, kde se upínají natahovače zápěstí. Golfový loket vnitřní, malíkovou stranu, kde se upínají ohýbače a pronátory.

Je to zánět?

Většinou ne. Histologický nález ukazuje dezorganizovaný kolagen, mikroruptury a zmnožení vazivových buněk, zatímco zánětlivé buňky jsou minimální nebo chybí. Jde tedy o degenerativní změnu šlachy.

Musím kvůli tomu přestat sportovat?

Ne nutně, ale zátěž je potřeba upravit. Šlacha potřebuje řízenou postupnou zátěž, ne úplný klid. Kombinace opakovaných a silových pohybů přitom riziko zvyšuje více než pětinásobně.

Jak dlouho to trvá?

Osmdesát až devadesát procent případů odezní do jednoho až dvou let bez operace. Podle přehledu se každé tři až čtyři měsíce polovina zbývajících pacientů cítí výrazně lépe nebo je bez potíží.

Pomůže injekce?

Krátkodobě ano, dlouhodobě spíš uškodí. V randomizované studii hlásilo po roce uzdravení třiaosmdesát procent po kortikoidu proti šestadevadesáti procentům po placebu a potíže se do roka vrátily u čtyřiapadesáti procent proti dvanácti.

Funguje rázová vlna?

Podle cochranovského přehledu devíti placebem kontrolovaných studií ne. Jedenáct ze třinácti souhrnných analýz nenašlo významný přínos proti placebu a přehled její použití nepodporuje.

Kdy jít k lékaři?

Pokud bolest přetrvává i po odpočinku a domácí péči trvající nejméně dva týdny. Fyzioterapie přichází na řadu při nezlepšení po šesti týdnech, operace se zvažuje až po šesti až dvanácti měsících.

Dá se tenisový loket uznat jako nemoc z povolání?

Ano, patří pod kapitolu II, položku 9 seznamu nemocí z povolání. Musí jít o vleklou formu s výrazným omezením pracovní schopnosti a o práci, která šlachy prokazatelně přetěžuje. Uznává ho jen pracoviště pracovního lékařství, takže jde o desítky případů ročně.

Mohlo by vás zajímat

• Všechno o tenise na jednom místě shrnuje rozcestník tenisu.
• Rozsah pohybu a jeho vliv na zatížení kloubů popisuje text o mobilitě.
• Jiný přetěžovaný kloub rozebírá článek o lupání a praskání kloubů.

Text má informativní charakter a nenahrazuje vyšetření ani léčbu. Zdroje: odborné monografie o laterální a mediální epikondylitidě, finská populační studie na téměř pěti tisících osobách, metaanalýza excentrického cvičení, randomizovaná placebem kontrolovaná studie kortikoidní injekce, cochranovské přehledy rázové vlny a ortéz, zaslepená studie chirurgického výkonu a materiály britské zdravotní služby. Plný text jedné z randomizovaných studií se nepodařilo otevřít přímo a je uveden podle jeho rekapitulace v přehledové práci.