Pickwickův syndrom: příznaky, diagnóza a léčba hypoventilace u obezity
Pickwickův syndrom je starší název pro obezitní hypoventilační syndrom: člověk s obezitou dýchá tak mělce, že mu oxid uhličitý v krvi zůstává zvýšený i ve dne. Téměř vždy ho provází spánková apnoe, ale není to totéž. Bez léčby vede k plicní hypertenzi a selhání srdce, s léčbou přetlakem na noc se dá dobře zvládat. Příčinu může odstranit jen výrazné a trvalé zhubnutí.
Ve zkratce
- Definují ho tři věci: BMI 30 a víc, zvýšený oxid uhličitý v krvi ve dne a porucha dýchání ve spánku.
- Asi devět z deseti pacientů má zároveň obstrukční spánkovou apnoi.
- Diagnózu potvrdí vyšetření krevních plynů z tepenné krve.
- Základem léčby je přístroj s přetlakem na noc, CPAP nebo neinvazivní ventilace.
- Samotný kyslík bez přetlaku stav může zhoršit.
- K ústupu nemoci je potřeba trvale zhubnout zhruba o čtvrtinu až třetinu hmotnosti.
Co Pickwickův syndrom je
Odborně se dnes mluví o hypoventilačním syndromu obézních. Podle doporučeného postupu Americké hrudní společnosti (ATS) z roku 2019 ho tvoří tři složky: obezita s BMI 30 a více, porucha dýchání ve spánku a zvýšený oxid uhličitý v tepenné krvi v klidu a v bdělém stavu, tedy 45 mm Hg a víc. Zároveň se musí vyloučit jiné příčiny, například nervosvalové nebo plicní onemocnění.
Podstatou je hypoventilace. Člověk nedýchá dost na to, aby tělo stačilo oxid uhličitý vydýchat. Tuk na hrudníku a v břiše ztěžuje pohyb bránice a hrudní stěny, dýchací svaly pracují proti vyšší zátěži a v noci se k tomu přidávají zástavy dechu. Časem si organismus na vyšší hladinu oxidu uhličitého zvykne a dýchací centrum na ni reaguje slaběji.
Proč se jmenuje po Pickwickovi
Název zpopularizovali američtí lékaři v kazuistice z roku 1956, kterou publikoval American Journal of Medicine. Popsali velmi obézního muže, který byl tak spavý, že usínal i u pokeru. Inspirací byla postava z Dickensova prvního románu Kronika Pickwickova klubu, vycházejícího v letech 1836 až 1837.
Spavým tlouštíkem ale nebyl pan Pickwick. Byl to jeho sluha Joe, který usínal kdekoli a kdykoli. Sám pan Pickwick takové příznaky neměl, takže název je vlastně malá nepřesnost, která v medicíně zdomácněla.
Rozdíl proti spánkové apnoi
Spánková apnoe znamená opakované zástavy nebo oslabení dechu během spánku. Pickwickův syndrom je o krok dál: zvýšený oxid uhličitý v krvi přetrvává i ve dne, kdy člověk normálně dýchá. Podle ATS má asi 90 procent pacientů se syndromem zároveň obstrukční spánkovou apnoi a téměř 70 procent těžkou formu. Zbylá zhruba desetina má jen hypoventilaci ve spánku bez typických zástav dechu.
Obráceně to platí také. Mezi obézními lidmi, které lékař pošle do spánkové laboratoře, se syndrom najde zhruba u každého desátého až pátého. S rostoucí hmotností podíl stoupá. Jak se apnoe projevuje u lidí, kteří sportují, rozebírá text o tom, proč spánková apnoe a sport nejdou tak snadno dohromady.
Jak je syndrom častý
Přesný počet nemocných v populaci nikdo nezná. Odhady pro dospělé se pohybují pod jedním procentem, ale liší se podle studie. Jasnější jsou čísla z nemocnic: v americké studii mělo hypoventilaci 31 procent hospitalizovaných pacientů s BMI 35 a víc. S tím, jak přibývá lidí s těžkou obezitou, pravděpodobně přibývá i syndromu.
Příznaky
Nemoc se rozvíjí pozvolna a první příznaky se snadno připíšou únavě nebo hmotnosti. Typické je hlasité chrápání, pozorované zástavy dechu, noční probouzení s pocitem dušení a hlavně nadměrná spavost přes den. Člověk usíná u televize, v práci i za volantem. Přidávají se ranní bolesti hlavy, horší soustředění, výkyvy nálady a pocit, že spánek neosvěží.
V pokročilé fázi přichází dušnost už při malé námaze, otoky nohou, namodralé rty a prsty a zarudlý obličej. Krev bývá zahuštěná, protože tělo na nedostatek kyslíku odpovídá tvorbou červených krvinek. Česká přehledová práce z Farmakoterapeutické revue upozorňuje, že diagnóza často přichází pozdě, až ve chvíli, kdy se objeví komplikace.
Jak se syndrom zjistí
Rozhodující je vyšetření krevních plynů z tepenné krve. Ukáže, jestli je oxid uhličitý zvýšený ve dne. Pokud je podezření malé nebo střední, začíná se jednodušším odběrem žilní krve na bikarbonát. Hodnota pod 27 mmol/l syndrom podle ATS prakticky vylučuje, negativní prediktivní hodnota je 99 procent. Vyšší hodnota znamená, že je potřeba změřit krevní plyny.
Saturace kyslíku z prstového oxymetru k rozhodnutí nestačí. Doplňuje se spánkové vyšetření, které ukáže, jestli jde o apnoi, hypoventilaci, nebo obojí, a podle toho se volí léčba. V české praxi se kombinují krevní plyny se spánkovou monitorací. Všechna doporučení ATS jsou přitom podmíněná, protože kvalitních studií je málo.
Proč je nebezpečný
Hypoventilační syndrom obézních je nejtěžší forma poruchy dýchání při obezitě. Dlouhodobě zatěžuje srdce a plicní cévy, takže vede k plicní hypertenzi, selhání pravé poloviny srdce a opakovaným hospitalizacím. Neléčený může skončit selháním dýchání.
Studie hospitalizovaných pacientů v American Journal of Medicine ukázala, jak velký je rozdíl. Do osmnácti měsíců od propuštění zemřelo 23 procent lidí s neléčenou hypoventilací, ale jen 9 procent stejně obézních lidí bez ní. Léčbu přitom při propuštění dostalo jen 13 procent pacientů s hypoventilací. I u léčených je úmrtnost vyšší než u samotné spánkové apnoe.
Léčba
Přetlak na noc
Základem je přístroj, který během spánku dodává do dýchacích cest vzduch pod tlakem. Když má člověk zároveň těžkou spánkovou apnoi, je podle ATS první volbou CPAP, tedy stálý přetlak. Španělská studie Pickwick sledovala pacienty přes pět let a mezi CPAP a neinvazivní ventilací se dvěma úrovněmi tlaku nenašla rozdíl v hospitalizacích ani v úmrtnosti.
Neinvazivní ventilace je na místě u lidí bez výrazné apnoe a tam, kde CPAP nestačí. Pacienti propuštění z nemocnice s podezřením na syndrom mají odcházet na ventilaci a do tří měsíců projít došetřením. Pro úspěch léčby je zásadní, aby člověk přístroj opravdu používal každou noc, proto se klade důraz na pohodlnou masku.
Proč nestačí kyslík
Na první pohled by se zdálo, že když chybí kyslík, stačí ho dodat. U tohoto syndromu to ale nefunguje. V randomizované studii zvýšilo dvacet minut dýchání čistého kyslíku hladinu oxidu uhličitého v průměru o 5 mm Hg a u tří pacientů z 24 se musel pokus přerušit. Kyslík samotný se proto nedoporučuje, nanejvýš jako doplněk k přetlaku.
Hubnutí
Jedinou léčbou, která míří na příčinu, je zhubnutí. Musí ale být velké. ATS počítá s trvalým úbytkem 25 až 30 procent hmotnosti, protože čím víc člověk zhubne, tím pravděpodobněji syndrom ustoupí. Běžná změna jídelníčku a pohybu přináší podle stejného dokumentu obvykle 2 až 12 kilogramů, což u člověka s BMI nad 40 nestačí.
Takového úbytku se nejčastěji dosáhne bariatrickou operací. V souhrnu sledovaných pacientů po operaci ustoupil syndrom u 86 procent, průměrný úbytek byl kolem třetiny hmotnosti. Spánková apnoe ale může přetrvat, i když se krevní plyny upraví, a efekt se v dlouhodobém sledování ne vždy udrží. O operaci rozhoduje obezitolog s chirurgem.
Pohyb při Pickwickově syndromu
Doložených dat je tu málo a je poctivé to říct. ATS ke cvičení ani plicní rehabilitaci doporučení nedává. Britská pilotní studie NERO se 37 pacienty s průměrným BMI 51 přidala k ventilaci tříměsíční program pohybu, výživy a motivace. Po třech měsících účastníci víc zhubli, ušli delší vzdálenost v šestiminutovém testu chůze a lépe hodnotili kvalitu života. Po roce se rozdíl v hmotnosti už neudržel.
Pohyb je tedy užitečný doplněk, ne náhrada přístroje. Rozumné je začít chůzí a postupně přidávat, jak ukazuje text o tom, proč je chůze jako trénink tak podceňovaná. Intenzitu a začátek pohybu je u tohoto syndromu vhodné probrat s lékařem, data o bezpečné zátěži chybí. Jak začít s pohybem při výrazné nadváze, popisuje text o tom, proč běh s nadváhou nemusí být hned první volbou.
Pět věcí, které se o Pickwickově syndromu uvádějí nepřesně
- Je to totéž co spánková apnoe. Většina pacientů apnoi má, ale syndrom definuje zvýšený oxid uhličitý v krvi ve dne. Asi desetina pacientů apnoi vůbec nemá.
- Stačí dýchat kyslík. Samotný kyslík může oxid uhličitý v krvi dál zvýšit. Léčbou je přetlak.
- Pomůže shodit pár kilo. K ústupu syndromu je potřeba trvale zhubnout o 25 až 30 procent hmotnosti.
- Spavý tlouštík byl pan Pickwick. Nebyl, usínal jeho sluha Joe.
- Pohyb nahradí přístroj. Rehabilitace pomohla v pilotní studii jako doplněk k ventilaci, ne místo ní, a efekt se po roce neudržel.
Časté otázky
Co je Pickwickův syndrom?
Starší název pro obezitní hypoventilační syndrom. Člověk s obezitou dýchá nedostatečně, takže mu i ve dne zůstává v krvi zvýšený oxid uhličitý. Téměř vždy se k tomu přidává porucha dýchání ve spánku, nejčastěji obstrukční spánková apnoe.
Proč se jmenuje Pickwickův?
Podle tlustého sluhy Joea z Dickensovy Kroniky Pickwickova klubu, který pořád usínal. Název zpopularizovali američtí lékaři v roce 1956 v popisu velmi obézního a extrémně spavého pacienta.
Jaký je rozdíl mezi Pickwickovým syndromem a spánkovou apnoí?
Spánková apnoe znamená zástavy dechu ve spánku. U Pickwickova syndromu je navíc zvýšený oxid uhličitý v krvi i ve dne. Asi 90 procent pacientů se syndromem má zároveň spánkovou apnoi.
Jak se Pickwickův syndrom zjistí?
Rozhoduje vyšetření krevních plynů z tepenné krve. Jako první síto slouží bikarbonát v žilní krvi, hodnota pod 27 mmol/l syndrom prakticky vylučuje. Doplňuje se spánkové vyšetření.
Dá se Pickwickův syndrom vyléčit?
Dobře se dá zvládat přístrojem s přetlakem na noc. Příčinu může odstranit výrazné a trvalé zhubnutí o 25 až 30 procent hmotnosti, kterého se nejčastěji dosahuje bariatrickou operací.
Je Pickwickův syndrom nebezpečný?
Ano. Bez léčby hrozí plicní hypertenze, selhání srdce a selhání dýchání. Ve studii hospitalizovaných pacientů zemřelo do osmnácti měsíců 23 procent lidí s neléčenou hypoventilací proti 9 procentům stejně obézních bez ní.
Mohlo by vás zajímat
- Jak spánek ovlivňuje výkon, rozebírá text Spánek a sportovní výkon.
- Co z nočních grafů platí, vysvětluje text o měření spánku hodinkami.
Text má informativní charakter a nenahrazuje vyšetření ani doporučení lékaře.
