Prázdná posilovna v noci s osvětleným běžeckým pásem
|

Závislost na cvičení: diagnóza to není a objem tréninku není kritérium

OdHana Sportová

Závislost na cvičení není diagnóza. Ani v Mezinárodní klasifikaci nemocí, ani v americkém diagnostickém manuálu, kde není ani v příloze mezi stavy k dalšímu studiu. Říká to i Národní zdravotnický informační portál, jehož garantem je ministerstvo zdravotnictví. Co v klasifikacích naopak výslovně je, je nadměrné cvičení jako chování u poruch příjmu potravy. A druhá věc, kterou to téma potřebuje slyšet: objem tréninku není kritériem.

Ve zkratce

  • Samostatná diagnóza to není, i když se o ní mluví jako o uznané poruše.
  • V klasifikacích je nadměrné cvičení jako chování u anorexie a jako kompenzační chování u bulimie.
  • Publikovaná prevalence se pohybuje od 0,3 do 77 procent, protože každý nástroj měří jinak.
  • U vytrvalostních sportovkyň skóre dotazníku s objemem tréninku nekorelovalo vůbec.
  • Žádné ze sedmi kritérií používaného dotazníku není počet hodin.
  • Skupina, která vyšla jako závislá bez poruchy příjmu potravy, se od kontrol téměř nelišila.
  • Přehledy mluví o riziku, ne o případech. To je rozdíl, který mění všechna čísla.
  • Nejsilnější doložená věta oboru: rekreační cvičení kvalitu života přidává, závislost ji ubírá.

Co o tom říkají klasifikace

V bloku návykových poruch Mezinárodní klasifikace nemocí jsou jen čtyři položky: patologické hráčství, porucha z hraní digitálních her a dvě zbytkové kategorie. Žádný kód pro závislost na cvičení tam není. Americký diagnostický manuál ji podle citací v odborné literatuře zvažoval, ale vyloučil s odůvodněním, že nebylo dost recenzovaných důkazů pro stanovení diagnostických kritérií. Z nesubstančních poruch v něm zůstalo patologické hráčství, hraní her je jen stavem k dalšímu studiu.

Česky to nejlíp shrnuje Národní zdravotnický informační portál, který k tématu má samostatný článek a píše, že oficiální definice zatím neexistuje a že závislost na sportu není uznávána jako diagnóza ani podle Mezinárodní klasifikace nemocí, ani podle diagnostického manuálu.

Co v klasifikacích naopak výslovně stojí, je nadměrné cvičení jako chování, které brání obnovení normální hmotnosti u anorexie, a jako jedno z kompenzačních chování u bulimie vedle vyvolávaného zvracení nebo užívání laxativ. Rozdíl je tedy podstatný: cvičení je popsané jako příznak jiné poruchy, ne jako porucha sama.

Odborné přehledy to potvrzují bez obalu. Jeden z nich píše, že závislost na cvičení dosud není všeobecně přijímaná jako forma behaviorální závislosti. Praktický důsledek: kdo někomu řekne, že „má závislost na cvičení“, nepoužívá diagnózu, ale popis chování.

Tři pojmy, které se pletou

Literatura pracuje se závislostí na cvičení, s nutkavým cvičením a s nadměrným cvičením a nejsou to synonyma. Nadměrné cvičení popisuje objem, nutkavé cvičení vnitřní tlak a nemožnost vynechat, závislost na cvičení celý vzorec chování včetně odvykacích projevů. Zmatek je i v odborných textech, což samotní autoři přehledů uvádějí jako důvod, proč jsou čísla o rozšíření tak nekonzistentní.

Primární a sekundární forma, a proč je první z nich sporná

Rozlišení je ustálené a jednoduché: rozhoduje přítomnost poruchy příjmu potravy. U sekundární formy slouží cvičení jejím cílům, typicky kontrole hmotnosti. U primární formy je cvičení cílem samo pro sebe.

Jenže existence té primární formy je otevřená otázka. Studie na cvičících ženách rozdělila účastnice do skupin podle přítomnosti závislosti a poruchy příjmu potravy a došla k závěru, že skupina s primární formou se od kontrolní skupiny až na vyšší výskyt hlášených menstruačních nepravidelností téměř nelišila. Naopak skupina se sekundární formou vykazovala vyšší psychickou zátěž, nižší sebehodnocení a větší starost o tvar těla a hmotnost, a od skupiny s poruchou příjmu potravy se lišila málo.

Navazující práce téhož týmu šla přes klinické interview u 56 cvičících žen a kritéria pro závislost splnilo deset z nich. Všech deset mělo současně poruchu příjmu potravy, takže šlo o sekundární formu, a případ primární formy nezbyl ani jeden. Metaanalýza devíti studií s 2 140 účastníky zjistila, že riziko podle dotazníků je u lidí s indikovanou poruchou příjmu potravy asi třiapůlkrát častější, s tím, že heterogenita mezi studiemi byla velmi vysoká.

Proti tomu stojí klinické vyšetření 32 lidí, kteří překročili hranici dotazníku: psychiatrickou poruchu splnilo 75 procent z nich, nejčastěji depresivní poruchu, poruchu osobnosti a obsedantně kompulzivní poruchu, ale poruchu příjmu potravy měli jen pět z třiceti dvou. Tři doložitelné pozice tedy existují a článek, který tvrdí jednu z nich jako fakt, zjednodušuje.

Prevalence: proč se čísla rozcházejí od 0,3 do 77 procent

Klíčovou větu má odborná literatura sama: většina publikovaných prací uvádí míru rizika závislosti na cvičení, ne skutečné případy. To je rozdíl, který mění čtení každého čísla.

ZdrojRozsah studiíUváděné riziko
Systematický přehled 201934 článků3 až 7 procent u pravidelně cvičících, 6 až 9 procent u sportovců
Metaanalýza 202013 studií, 3 635 osob8,1 procenta u běžných cvičících, interval 1,5 až 34,2 procenta
Přehled podle sportů 201948 studií14,2 procenta u vytrvalců, 10,4 u míčových her, 8,2 ve fitness, 6,4 v silových disciplínách
Přehled u vytrvalců 201825 studiíuváděné hodnoty od 3 do 42 procent
Přehledová syntéza 2013literatura oborurozptyl publikovaných hodnot od 0,3 do 77 procent

Ta metodická past má jméno a je doložená: výsledek určuje nástroj. Přehled 48 studií uvádí, že dva nejpoužívanější dotazníky identifikují jiné podíly ohrožených lidí, a to i v obecné populaci. A nejlepší ilustrace vůbec: stejný nástroj, stejný rok, stejní autoři a dvě země daly 21,86 procenta a 5,38 procenta.

Pro české prostředí existuje jedna recenzovaná práce na 168 vrcholových sportovcích, která uvádí, že 16,5 procenta sportovců vykazovalo známky závislosti na cvičení a 76,7 procenta bylo v riziku s nízkou závažností příznaků. Autoři k tomu sami dodávají, že tak vysoká prevalence ukazuje na nesrovnalosti v diagnostice a na nejednotné používání nástrojů, a že výsledky je proto potřeba interpretovat opatrně. Bez té věty to číslo nemá smysl uvádět.

Jádro věci: vysoký objem tréninku není kritérium

Tohle jde doložit dvakrát, a nezávisle. Teoreticky: přehledová práce píše, že množství ani intenzita chování nikdy nebyly dobrým měřítkem závislosti. Doslova k tomu dodává, že olympionik může věnovat aktivitě velké množství času, omezit kvůli ní jiné činnosti a při přerušení zažívat odvykací projevy, takže splní tři kritéria závislosti, a přesto nemusí být závislý.

Empiricky: průřezová studie na 202 vytrvalostních sportovkyních nenašla mezi objemem tréninku a skóre dotazníku závislosti žádnou souvislost, a autoři dodávají, že to odpovídá dřívějším pracím u sportovců.

Sedm kritérií, se kterými pracuje nejrozšířenější dotazník, je odvozené od kritérií pro závislost na návykových látkách: tolerance, odvykací projevy, ztráta kontroly, nedodržení vlastního záměru, velké množství času, ustupování jiných činností a pokračování navzdory vědomí, že to působí potíže. Ani jedno z nich není počet hodin. Položka o času mluví o velkém množství času, ne o hranici, a položka o jiných činnostech hodnotí důsledek, ne objem.

Čtyři fáze a věta, která to celé shrnuje

Odborný přehled popisuje přechod ve čtyřech fázích. Rekreační cvičení je příjemná a odměňující činnost pod kontrolou, u které se člověk drží svého plánu a umí přestat. Rizikové cvičení už slouží ke změně nálady a k úpravě vzhledu kvůli sebehodnocení, s občasnou ztrátou kontroly nad délkou nebo intenzitou. Problematické cvičení znamená, že si člověk organizuje den kolem tréninku, režim je stále rigidnější, činnost se přesouvá z kolektivu do samoty a pokračuje i po dosažení cíle. Poslední fáze znamená, že cvičení se stalo hlavním organizačním principem života, potěšení z něj ustupuje a hlavní motivací je vyhnout se odvykacím projevům.

Nejsrozumitelněji to ale autoři řekli jednou větou: rekreační cvičení kvalitu života přidává, závislost ji ubírá. A doplnili druhou, která patří ke každému textu na tohle téma: lidé, kteří cvičí čím dál častěji a intenzivněji a problém si nevytvoří, se dají označit za vysoce zaujaté, ne za závislé.

Co odborné zdroje uvádějí jako varovné signály

Ne objem, ale tyhle věci: cvičení přes zranění nebo nemoc, vina při vynechání, vnímaná ztráta kontroly nad cvičením, rigidita režimu, ustupování sociálních a pracovních aktivit, cvičení jako jediný způsob regulace emocí a pokračování i po dosažení vytčeného cíle. Popis skupiny s nejvyšším skóre mezi 417 dánskými elitními sportovci vypadal podobně: nižší věk, tendence cvičit přes bolest a zranění, vina při nedostatečném cvičení a podstatné příznaky poruchy příjmu potravy.

Jediná práce, která navrhla diagnostická kritéria z klinických rozhovorů, mluví o dvou složkách: poškozené fungování aspoň ve dvou ze čtyř oblastí, tedy psychické, sociální a pracovní, tělesné a behaviorální, a odvykací složka, tedy nepříznivá reakce na přerušení cvičení nebo neúspěšné pokusy ho omezit. Autoři sami píšou, že jde o návrh, který je potřeba dál zkoumat, ne o platná kritéria.

A nakonec jedna doložená pojistka proti přehánění: analýza na 661 lidech ukázala, že profil odpovídající závislosti na cvičení bez poruchového jídelního chování měl jen mírně zvýšené skóre, dobrý tělesný obraz a dobré sebehodnocení. Autoři z toho vyvozují riziko, že se za závislost mylně označí cvičení, které má jen instrumentální roli.

Doložené následky

Nejlépe doložená vazba nevede přes hodiny v posilovně, ale přes energii. Konsenzus Mezinárodního olympijského výboru k relativnímu energetickému deficitu jmenuje primární i sekundární závislost na cvičení mezi nepříznivými psychickými následky problematicky nízké dostupnosti energie a zároveň ji vede jako indikátor ve svém klinickém nástroji. Co energetický deficit s tělem dělá a proč se u něj nemá používat pevná hranice, rozebírá text o relativním energetickém deficitu ve sportu.

Řetězec k tvrdým následkům ale vede nepřímo. Studii, která by u závislosti na cvičení měřila výskyt stresových zlomenin, se v podkladech doložit nepodařilo. U kostního zdraví je doložená vazba na nízkou dostupnost energie, ne na závislost samotnou, a konsenzus u každého indikátoru výslovně žádá vyloučení jiné příčiny. Jak únavová zlomenina vzniká, popisuje samostatný text o únavové zlomenině.

Doložené jsou psychické a sociální následky: souběžné poruchy jsou u lidí, kteří překročí hranici dotazníku, časté, hlavně depresivní poruchy, poruchy osobnosti a obsedantně kompulzivní porucha. K tomu patří zúžení života, ustupování pracovních a sociálních aktivit a u části lidí menstruační nepravidelnosti. Vztah k tělesnému obrazu je přitom složitější, než se čeká, protože v jedné analýze měl profil s mírně zvýšeným skóre dobré sebehodnocení.

Co to není: přetrénování

Pletou se spolu, ale jsou to jiné věci. Přetrénování je stav organismu z nepoměru zátěže a zotavení, závislost na cvičení je vzorec chování. Jeden se řeší objemem, zátěží a regenerací, druhý motivací, kontrolou a funkčním dopadem. Proč se plánované snížení objemu do tréninku počítá a jak se s ním pracuje, popisuje text o periodizaci a deloadu.

Co literatura říká o pomoci

Kvalita důkazů je tady nejslabší z celého tématu, protože porucha není definovaná, takže neexistuje ani standardizovaná léčba a kontrolované studie chybí. Popisované přístupy vycházejí z kognitivně behaviorální práce, z řízeného snížení objemu pod vedením odborníka a hlavně z léčby základní poruchy příjmu potravy, pokud je přítomná. U sekundární formy je to logické: cílem není cvičení samo, ale to, čemu slouží.

O tom, jestli jde o problém, rozhoduje odborník v klinickém rozhovoru. Dotazník to nerozhodne a článek už vůbec ne. Pokud si někdo v popisu výše poznává vlastní vzorec, patří to k praktickému lékaři nebo k psychologovi, a u sportovce i ke sportovnímu lékaři a nutričnímu terapeutovi.

Deset omylů o závislosti na cvičení

  1. Je to uznaná diagnóza. Není. V klasifikaci návykových poruch je jen hráčství a hraní her, v americkém manuálu ani v příloze pro stavy k dalšímu studiu.
  2. Kdo trénuje dvakrát denně, je závislý. U 202 vytrvalostních sportovkyň skóre dotazníku s objemem tréninku nekorelovalo.
  3. Rozhoduje počet hodin. Ani jedno ze sedmi kritérií dotazníku není počet hodin. Rozhoduje ztráta kontroly a dopad na život.
  4. Elitní sportovec musí být závislý, protože splní kritéria. Může splnit tři z nich a závislý nebýt, přehled to uvádí výslovně.
  5. Publikovaná čísla říkají, kolik lidí je závislých. Většina prací uvádí míru rizika, ne případy. Rozptyl publikovaných hodnot je od 0,3 do 77 procent.
  6. Prevalenci lze uvést jedním číslem. Nelze. Výsledek určuje nástroj, a dva hlavní dotazníky dávají jiné podíly i v obecné populaci.
  7. Vždycky jde o poruchu příjmu potravy. V klinicky vyšetřeném vzorku ji mělo jen pět z třiceti dvou lidí, kteří překročili hranici dotazníku.
  8. Primární forma je prokázaná. Je to otevřená otázka. V jedné studii se skupina s primární formou od kontrol téměř nelišila a v klinickém interview nezbyl ani jeden případ.
  9. Je to neškodný zlozvyk. U lidí nad hranicí dotazníku jsou souběžné psychiatrické poruchy časté a doložená je vazba na nízkou dostupnost energie.
  10. Dá se to zjistit dotazníkem z internetu. Dotazník měří riziko, ne diagnózu, a odborné zdroje upozorňují na falešně pozitivní výsledky u sportovců.

Časté otázky

Je závislost na cvičení diagnóza?

Není. V Mezinárodní klasifikaci nemocí pro ni není kód a v americkém diagnostickém manuálu není ani v příloze mezi stavy k dalšímu studiu. Potvrzuje to i Národní zdravotnický informační portál.

Co v klasifikacích tedy je?

Nadměrné cvičení jako chování, které u anorexie brání obnovení normální hmotnosti, a jako jedno z kompenzačních chování u bulimie. Tedy jako projev jiné poruchy, ne jako porucha sama.

Kolik hodin týdně už je problém?

Žádná taková hranice neexistuje. U vytrvalostních sportovkyň nebyla mezi objemem tréninku a skóre dotazníku závislosti žádná souvislost a mezi kritérii dotazníku není počet hodin.

Podle čeho se to tedy pozná?

Podle ztráty kontroly, rigidity režimu, cvičení přes zranění nebo nemoc, viny při vynechání, ustupování jiných činností a pokračování navzdory potížím. Rozhodnout to má odborník v rozhovoru, ne dotazník.

Proč se čísla o rozšíření tak rozcházejí?

Protože většina prací uvádí míru rizika, ne případy, a výsledek určuje použitý nástroj. Publikované hodnoty sahají od 0,3 do 77 procent.

Jak je to u sportovců v Česku?

Jedna práce na 168 vrcholových sportovcích uvádí známky závislosti u 16,5 procenta a riziko s nízkou závažností u 76,7 procenta. Autoři sami dodávají, že to ukazuje na problém s diagnostickými nástroji.

Souvisí to s poruchami příjmu potravy?

Často ano, a u sekundární formy cvičení jejím cílům přímo slouží. Souvislost ale není automatická, protože v klinicky vyšetřeném vzorku měla poruchu příjmu potravy jen menšina.

Kam se obrátit?

K praktickému lékaři nebo psychologovi, u sportovce i ke sportovnímu lékaři a nutričnímu terapeutovi. Literatura popisuje kognitivně behaviorální přístupy a léčbu základní poruchy příjmu potravy, pokud je přítomná.

Mohlo by vás zajímat

Zdroje

Text má informativní charakter a nenahrazuje odbornou pomoc.

Podobné příspěvky