Cyklista po pádu si drží oblast klíční kosti

Zlomená klíční kost: operovat, nebo nosit šátek

OdHana Sportová

Ještě v šedesátých letech platilo, že klíční kost sroste skoro vždy a případný hrbol je jen kosmetická vada. Vycházelo to ze souborů, kde na víc než dva tisíce pacientů připadly tři případy nesrůstu. Jenže ty soubory míchaly děti s dospělými a nedislokované zlomeniny s posunutými. U dospělých s úlomky bez vzájemného kontaktu vychází v randomizovaných studiích nesrůst kolem čtrnácti procent. Doporučení se proto od té doby otočila, a pak ještě jednou zpátky, protože operace přinesla vlastní problémy.

Ve zkratce

  • Pád na rameno stojí za většinou těchto zlomenin, ne pád na nataženou paži.
  • Střední třetina tvoří zhruba sedm až osm z deseti případů, ale nejhůř srůstá zevní konec.
  • Operace zkracuje hojení a snižuje nesrůst, ale u významné menšiny pacientů znamená druhý zákrok.
  • Rozdíl ve funkci ramene se mezi oběma postupy do roka většinou stírá.
  • Osmičková bandáž nemá proti šátku doloženou výhodu.
  • Průměrný návrat ke sportu jsou zhruba tři a půl měsíce, ne šest týdnů.

Proč se láme tak často

Klíční kost je jediná kostěná spojka mezi trupem a paží a leží těsně pod kůží. Podíl na všech zlomeninách se v literatuře uvádí od 2,6 procenta po deset, podle toho, jestli soubor zahrnuje děti a jak je vymezený. Na zlomeniny ramenního pletence připadá podle italské epidemiologické práce zhruba čtyřiačtyřicet procent.

Dvě třetiny případů jsou muži a výskyt má dva vrcholy: do pětadvaceti let, kde za tím stojí sport, a po pětapadesáti, kde jde o pády.

Mechanismus je jiný, než se učí

V učebnicích se vedle sebe uvádí pád na rameno i pád na nataženou paži. Data ale ukazují jednoznačnou převahu prvního: pád přímo na zevní stranu ramene stojí zhruba za pětaosmdesáti až sedmaosmdesáti procenty případů. Zbytek připadá na přímý úder a pád na nataženou ruku.

Ve sportu to znamená hlavně pády přes řídítka, pády na svahu a kolizní míčové sporty. Americká databáze úrazů z let 2015 až 2019 dává na první místo americký fotbal a kopanou, starší analýza téže databáze naopak cyklistiku. Pro české poměry je poctivé zůstat u výčtu bez pořadí: kolo, zimní sporty a kontaktní hry. Jak se pádům na sjezdu předchází, popisuje text o technice sjezdu na kole.

Na místě zlomeniny záleží víc než na vzhledu

Kost se dělí na tři třetiny a každá se chová jinak.

MístoPodíl případůNesrůst při léčbě bez operace
Střední třetina69 až 82 %4,5 %
Zevní konec25 až 28 %11,5 %
Vnitřní konec3 až 10,6 %8,3 %

Podíly nesrůstů pocházejí z prospektivní kohorty 868 konzervativně léčených pacientů hodnocené ve čtyřiadvacátém týdnu. Rizikovými faktory u zlomenin střední třetiny byly vyšší věk, ženské pohlaví, posun úlomků a roztříštění.

Vnitřní konec je podle všeho podhodnocený. Prospektivní soubor 558 zlomenin našel jeho postižení v 10,6 procenta proti dříve uváděným dvěma až třem, protože část těchto zlomenin je na běžném snímku nečitelná a odhalí je až výpočetní tomografie.

Zevní konec je zrádnější, než vypadá

Zlomeniny zevního konce se dělí dál podle toho, jestli linie lomu leží mimo, nebo uvnitř úponu vazů, které klíček drží dolů k lopatce. Když vazy drží jen na zevním úlomku, vnitřní fragment táhne sval vzhůru a zevní stahuje váha paže dolů, takže se konce od sebe vzdalují.

U tohoto nestabilního typu uvádí metaanalýza devětapadesáti studií a více než dvou tisíc pacientů nesrůst u jednatřiceti procent. Zároveň ale upozorňuje, že konzervativně léčení pacienti měli navzdory nesrůstu dobrý funkční výsledek, takže sám nesrůst k operaci automaticky nevede.

Operovat, nebo nosit šátek

Nejlepší jednotlivá data pocházejí z kanadské randomizované studie se 132 pacienty ve věku šestnáct až šedesát let, kteří měli úplně posunutou zlomeninu střední třetiny bez vzájemného kontaktu úlomků.

VýsledekDlahaŠátek
Doba do srůstu na snímku16,4 týdne28,4 týdne
Nesrůst2 z 627 ze 49
Srůst ve špatném postavení s potížemi09
Komplikace celkem37 %63 %
Spokojenost se vzhledem ramene52 z 6226 z 49

Tohle vypadá jednoznačně, a pro nesrůst a deformitu to jednoznačné je. Souhrn šesti randomizovaných studií se 412 pacienty dává nesrůst u tří z 212 operovaných proti devětadvaceti z dvou set neoperovaných, a symptomatický srůst ve špatném postavení u nuly proti sedmnácti.

Druhá strana téhož účtu

Operace má vlastní komplikace, které se v tabulce ztrácejí. Z uvedeného souboru mělo osmnáct pacientů necitlivost kolem jizvy, jedenáct vadila prominence materiálu pod kůží, pět muselo dlahu nechat vyjmout a tři měli infekci rány. Novější souhrny uvádějí reoperaci u 11,7 až 27,4 procenta operovaných, přičemž velkou část tvoří plánované vyjmutí materiálu.

A hlavně: metaanalytický rozdíl ve funkčním skóre ramene není statisticky významný. Rozdíly, které jsou v prvních měsících patrné, se do dvanácti měsíců většinou stírají. Operace tedy spolehlivě řeší srůst a vzhled, dlouhodobý funkční náskok doložený nemá.

Pro úplnost patří do rozvahy i to, že po léčbě bez operace se druhého zákroku pro nesrůst nebo deformitu dočká zhruba jedenáct až čtrnáct procent pacientů. Rozhodnutí tedy není mezi jedním a žádným zákrokem, ale mezi jistým zákrokem teď a menší pravděpodobností zákroku později.

Šátek, nebo osmička

Cochranovský přehled tří studií s 296 účastníky nenašel mezi oběma pomůckami rozdíl ve funkci ramene, v době hojení, v nežádoucích účincích ani v návratu do práce. Jedna ze studií popsala v osmičkové bandáži víc bolesti a nepohodlí.

Novější metaanalýza šesti set osmaosmdesáti dospělých sice našla ve tříletém odstupu mírně lepší skóre u osmičky a o osm desetin milimetru menší zkrácení kosti, ale sami autoři to označují za klinicky nevýznamné. Žádný doklad o tom, že by osmička udržela úlomky v lepším postavení, se nenašel. Kdy má která fixační pomůcka smysl, rozebírá text o ortézách a bandážích.

Kdy nečekat a jet rovnou

Doprovodné poranění nervů, cév nebo plíce se udává u jednoho až tří procent případů. Riziko je největší u zlomenin vnitřní třetiny posunutých dovnitř, protože hned za kostí leží vrchol plíce, nervová pleteň pro celou paži a podklíčkové cévy.

K okamžitému vyšetření patří dušnost nebo bolest na hrudi, chladná a bledá ruka bez hmatného tepu, výpadek citlivosti nebo hybnosti, napjatá a blednoucí kůže nad úlomkem a samozřejmě otevřená rána. Hrozící protržení kůže zevnitř vedlo v citované studii k operaci u dvou pacientů, kteří jinak měli být léčeni bez ní.

Hojení a návrat ke sportu

Klinický srůst u dospělých trvá šest až dvanáct týdnů, u dětí tři až šest. To ale není totéž co srůst viditelný na snímku, který přichází později, a právě proto se čísla v různých textech rozcházejí.

Metaanalýza třiatřiceti studií s 1 087 sportovci uvádí návrat ke sportu u jednadevadesáti procent a na předúrazovou úroveň u šestaosmdesáti, průměrně po 3,35 měsíce. Operovaní se vraceli po 3,1 měsíce, neoperovaní po 3,9. Na původní úroveň se vrátilo dvaadevadesát procent operovaných proti osmasedmdesáti neoperovaným.

Podle místa zlomeniny je ale rozdíl větší než podle způsobu léčby. U střední třetiny se ke sportu vrátilo jednadevadesát procent, u zevního konce jen osmasedmdesát, a na původní úroveň dokonce jen pětašedesát. Heterogenita mezi studiemi byla vysoká a jen osm z třiatřiceti prací bylo hodnoceno jako kvalitní, takže jde o orientaci, ne o záruku. Obecná pravidla přechodu zpátky shrnuje text o návratu ke sportu po zranění.

Po vyjmutí dlahy opatrně

Opakovaná zlomenina po vyjmutí materiálu se v jednotlivých souborech pohybuje mezi dvěma a sedmi procenty. Jako rizikové faktory se popisují ženské pohlaví, nízká tělesná hmotnost vzhledem k výšce, roztříštěné typy zlomeniny, nedokonalé postavení úlomků a vyjmutí dlahy dřív než rok po operaci.

Osm tvrzení o zlomené klíční kosti, která neobstojí

  1. Nesrůst je výjimečný. Platilo to pro soubory ze šedesátých let včetně dětí, u posunutých zlomenin dospělých je kolem čtrnácti procent.
  2. Osmičková bandáž srovná úlomky a urychlí hojení. Cochranovský přehled nenašel rozdíl v hojení ani ve funkci.
  3. Zkrácení nad dva centimetry vždycky znamená operaci. Systematický přehled jasný vliv zkrácení na funkci ani na nesrůst nenašel, jde o konvenci.
  4. Operace dá natrvalo lepší rameno. Metaanalytický rozdíl ve funkčním skóre není statisticky významný a do roka se rozdíly stírají.
  5. Po operaci je hotovo. Druhý zákrok se týká 11,7 až 27,4 procenta operovaných.
  6. Hrbol znamená, že rameno nebude fungovat. Viditelná deformita byla po léčbě bez operace téměř u všech, potíže z ní mělo devět pacientů ze čtyřiceti devíti.
  7. Za šest týdnů zpátky do kontaktu. Průměrný návrat ke sportu je zhruba tři a půl měsíce.
  8. Zlomeniny zevního konce jsou lehčí. Mají nejvyšší podíl nesrůstů a nejhorší návrat na původní úroveň.

Jak to probíhá u nás

Akutně patří pacient na chirurgickou nebo traumatologickou ambulanci, kde se udělá snímek. O operaci rozhoduje traumatolog nebo ortoped. České materiály popisují u léčby bez operace klavikulární ortézu nebo závěs zhruba na pět až šest týdnů, potom postupné pasivní a od šestého týdne aktivní cvičení s narůstající zátěží.

Jako důvody k operaci se uvádějí posun bez kontaktu úlomků, zkrácení nad dva centimetry, otevřená zlomenina, hrozící protržení kůže, poranění nervů nebo cév a nesnášenlivost konzervativní léčby. Formální doporučený postup české odborné společnosti k tomuto tématu se dohledat nepodařilo, dostupné jsou jen skripta, konferenční prezentace a edukační weby.

Časté otázky

Jak dlouho se hojí zlomená klíční kost?

Klinicky šest až dvanáct týdnů u dospělých a tři až šest týdnů u dětí. Srůst viditelný na snímku přichází později, v randomizované studii to bylo 16,4 týdne po operaci a 28,4 týdne při léčbě šátkem.

Musí se operovat?

Nemusí. Operace se zvažuje hlavně u zlomenin bez kontaktu úlomků, u hrozícího protržení kůže, u otevřené zlomeniny a u poranění nervů nebo cév. Snižuje riziko nesrůstu a deformity, ale znamená druhý zákrok u významné menšiny pacientů.

Bude rameno po operaci lepší?

Z hlediska srůstu a vzhledu ano, z hlediska funkce to doložené není. Rozdíly ve funkčních skóre se do dvanácti měsíců většinou stírají a metaanalytický rozdíl v jednom z nejpoužívanějších dotazníků nebyl statisticky významný.

Je lepší šátek, nebo osmičková bandáž?

Doložený rozdíl mezi nimi není. Cochranovský přehled tří studií nenašel rozdíl v hojení, ve funkci ani v návratu do práce, a v jedné studii byla osmička bolestivější.

Co ten hrbol na klíčku?

Většinou jde o srůst v posunutém postavení. Po léčbě bez operace je viditelná deformita téměř pravidlem, ale potíže z ní mělo v citované studii devět pacientů ze čtyřiceti devíti.

Kdy můžu zase na kolo a do kontaktu?

Průměrný návrat ke sportu je podle metaanalýzy třiatřiceti studií zhruba tři a půl měsíce, u operovaných o něco dřív než u neoperovaných. Rozhodovat má klinické a rentgenové ověření srůstu, ne kalendář.

Kdy volat pomoc okamžitě?

Při dušnosti nebo bolesti na hrudi, při chladné a bledé ruce bez hmatného tepu, při výpadku citlivosti či hybnosti a když kůže nad úlomkem bledne a napíná se. Doprovodné poranění plíce, nervů nebo cév se udává u jednoho až tří procent případů.

Může se to zlomit znovu?

Po vyjmutí dlahy se opakovaná zlomenina v jednotlivých souborech pohybuje mezi dvěma a sedmi procenty. Riziko je vyšší u roztříštěných zlomenin a při vyjmutí materiálu dřív než rok po operaci.

Mohlo by vás zajímat

Zdroje

Text má informativní charakter a nenahrazuje lékařskou péči.

Podobné příspěvky