Volejbalista při doskoku na hřišti

Skokanské koleno: co na patelární tendinopatii zabírá

OdHana Sportová

Když se sečetlo čtrnáct randomizovaných studií a podívalo se jen na jejich placebová ramena, tedy na lidi, kteří dostali neúčinný zákrok, zlepšilo se jim skóre potíží v půl roce až roce o sedmadvacet bodů ze sta. To je víc než dvojnásobek rozdílu, který se považuje za klinicky významný. Důsledek je nepříjemný, ale zásadní: jakákoli studie, která nemá rameno s předstíraným zákrokem, o účinnosti léčby skokanského kolena nevypovídá nic. A takových studií je většina.

Ve zkratce

  • Bolest sedí prakticky vždy na dolním okraji čéšky, ne jinde.
  • Nález na ultrazvuku má běžně i pětina až třetina sportovců, které nic nebolí.
  • Pomalý těžký silový trénink má doložený nejlepší dlouhodobý účinek.
  • Kortikoid funguje krátkodobě a po půl roce se výsledek vrací na start.
  • Plazma bohatá na destičky se od fyziologického roztoku nelišila v žádném sledovaném bodě.
  • Uzdravení trvá měsíce, v jedné kohortě se do roka zotavilo pětačtyřicet procent sportovců.

Co to je a proč se přejmenovalo

Postižená je šlacha mezi čéškou a holenní kostí, konkrétně její úpon na dolním pólu čéšky. Že to jinde skoro nebývá, ukazuje norská studie 613 elitních sportovců: ze sedmaosmdesáti postižených lokalizoval bolest k úponu nad čéškou jediný člověk.

Starší název zněl tendinitida, tedy zánět šlachy. Rozbor odebrané tkáně ale klasický zánětlivý infiltrát nenachází. Nález je degenerativní: rozházená vlákna kolagenu, zmnožené buňky, prorůstající cévy a mikrotrhliny. Mezinárodní konsenzus proto od roku 2020 doporučuje pojem tendinopatie, definovaný jako přetrvávající bolest šlachy a ztráta funkce ve vztahu k zatížení.

Přesné je říct, že nejde o klasický zánět, ne že tam žádný zánětlivý děj není. Novější práce popisují přítomnost zánětlivých mediátorů, hlavně v časných fázích.

Co to není

U dospívajících bývá bolest v podobném místě způsobena drážděním růstové ploténky, buď na drsnatině holenní kosti, nebo na dolním pólu čéšky. To je jiný stav s jiným průběhem. A bolest okolo čéšky, která se objevuje při sezení s pokrčenými koleny a při chůzi ze schodů, patří spíš k běžeckému kolenu.

Kdo si to přivodí

Norská data na elitních sportovcích devíti sportů ukazují obrovský rozdíl mezi disciplínami.

SkupinaAktuální potíže
Volejbalisté44,6 %
Basketbalisté31,9 %
Cyklisté a orientační běžci0 případů
Elitní sportovci celkem14,2 %
Neelitní sportovci celkem8,5 %

Když se přidají ti, kdo potíže měli dřív, dojde se k číslu 22,5 procenta. Zhruba každý pátý elitní sportovec ve skokových sportech se s tím za kariéru potká a autoři sami upozorňují, že jde o podhodnocený odhad, protože nejhůř postižení na měření vůbec nedorazili.

Průměrná délka potíží v tom souboru byla dvaatřicet měsíců. To není zranění na dva týdny.

Rizikové faktory, u kterých doklad opravdu je

Systematický přehled z roku 2011 došel k tomu, že žádný faktor nemá silný ani střední doklad. Novější metaanalýza jednatřiceti studií našla statisticky významnou souvislost u tělesné hmotnosti, objemu aktivity a výšky výskoku. U indexu tělesné hmotnosti a u síly extenzorů kolena už významná nebyla.

Stojí za pozornost, co v datech vyšlo obráceně, než se čeká. V logistické regresi norské studie byly významné jen silový a skokový trénink, ne celkový objem. A v prospektivním sledování volejbalové školy měli muži, kterým se problém vyvinul, lepší výchozí výskok než ti, kteří zůstali bez potíží. Souvislost se skoky rozebírá i text o plyometrickém tréninku.

Diagnóza je klinická, obraz mate

Tohle je nejdůležitější část celého tématu. Zobrazovací nález u šlachy, která vůbec nebolí, je u sportovců běžný.

  • Ve vyšetření 320 šlach aktivních sportovců bez obtíží mělo tmavší ložisko na ultrazvuku dvaadvacet procent, u nesportujících kontrol čtyři procenta. U basketbalistů dvaatřicet procent.
  • U elitních volejbalistů se změny našly u 23,5 procenta kolen bez příznaků. A obráceně: sedm ze třiceti kolen s klasickou klinickou diagnózou mělo nález normální.
  • Metaanalýza čtyřiašedesáti studií a více než sedmi tisíc končetin souhrnný odhad prevalence odmítla spočítat, protože se studie lišily příliš.

Nález riziko budoucích potíží zvyšuje, souhrnně zhruba pětinásobně. Přesto dvě třetiny sportovců s abnormálním nálezem příznaky nedostaly. A nejpřekvapivější číslo: po jedenácti letech se sedmdesát procent původně abnormálních šlach na zobrazení normalizovalo, přičemž vztah mezi strukturou a funkcí prokázán nebyl.

Praktický závěr zní, že se neléčí obraz, ale sportovec. Diagnózu stanoví bolest ohraničená na dolní pól čéšky, která reaguje na zatížení šlachy.

Dva nástroje, které se hodí

Jednonohý dřep na desce se sklonem pětadvaceti stupňů je provokační zátěžový test, ne průkaz diagnózy. Sklon zvyšuje tah ve šlaše zhruba o čtyřicet procent. Lépe vylučuje než potvrzuje, a hlavně slouží jako opakovaně měřitelný ukazatel, podle kterého se řídí zátěž.

Druhým je dotazník s osmi otázkami, kde nula znamená maximum obtíží a sto bezpříznakového a plně výkonného člověka. Zdravé kontroly mívají kolem pětadevadesáti, pacienti v ambulanci kolem pětapadesáti. Za klinicky významnou změnu se považuje třináct bodů. Validovaná česká verze nenalezena.

Co doloženě funguje

Rozhodující srovnání proběhlo na devětatřiceti mužích ve třech ramenech po dvanácti týdnech, s kontrolou po půl roce.

PostupSkóre na začátkuVe 12 týdnechPo 6 měsících
Pomalý těžký silový trénink567886
Excentrický trénink537576
Injekce kortikoidu648264

Spokojenost pacientů ten obrázek dokresluje. Ve dvanácti týdnech byla u kortikoidu nejvyšší, pětasedmdesát procent. Po půl roce spadla na šestatřicet, zatímco u silového tréninku stoupla na třiasedmdesát.

Jak takový trénink vypadá

Protokol je konkrétní a dá se převzít. Třikrát týdně tři oboustranné cviky, tedy dřep, leg press a hack dřep, v každém čtyři série s pauzou dvě až tři minuty. Zátěž se stupňuje od patnácti opakování do selhání v prvním týdnu po šest opakování v týdnech devět až dvanáct. Rozsah od plného natažení do devadesáti stupňů pokrčení a tempo tři sekundy dolů a tři sekundy nahoru, tedy šest sekund na opakování. Sport je povolený, pokud bolest nepřesáhne tři body z deseti. Základ pohybu rozebírá text o technice dřepu.

Excentrický program s jednonohým dřepem na nakloněné desce funguje také, v jedné studii zvedl skóre z jednačtyřiceti na třiaosmdesát. Novější syntéza sedmi randomizovaných studií ale uzavírá, že pomalý těžký silový trénink má lepší dlouhodobý účinek. Neznamená to, že excentrický trénink nefunguje, jen že není první volbou.

Nejlepšího výsledku dosáhl program postupného zatěžování běžící čtyřiadvacet týdnů: zlepšení o osmadvacet bodů proti osmnácti u excentrického cvičení a návrat ke sportu u třiačtyřiceti procent proti sedmadvaceti. I v té lepší větvi se tedy po půl roce vrátila ke sportu méně než polovina lidí.

Izometrie je slabší, než se traduje

Rozšířená rada zní držet výdrž v pokrčení pětkrát pětačtyřicet sekund a bolest ustoupí na hodiny. Původní studie to skutečně naměřila, jenže měla šest účastníků. Pozdější práce s devětadvaceti sportovci rozdíl proti běžnému silovému cvičení nepotvrdila. Jako nástroj na okamžitou úlevu před tréninkem to použít lze, jako pilíř léčby ne.

Co nefunguje, nebo to nejde poznat

Tady se vrací placebo ze začátku článku. Bez neaktivní kontroly se u tohoto onemocnění nedá odlišit účinek od přirozeného průběhu.

Kortikoid. Krátkodobě nejúčinnější ze všeho, dlouhodobě nejhorší. Metaanalýza napříč šlachami ukazuje, že po třinácti až šestadvaceti týdnech se efekt obrací ve prospěch skupin bez injekce. U patelární šlachy se spokojenost propadla ze sedmdesáti pěti na šestatřicet procent.

Plazma bohatá na destičky. Studie s jedenašedesáti pacienty ve třech ramenech, kde třetí dostala fyziologický roztok, nenašla rozdíl v žádném ukazateli ve dvanácti, čtyřiadvaceti ani dvaapadesáti týdnech. Pět pacientů, kterým se v šestém týdnu přitížilo, bylo výhradně v ramenech s plazmou.

Rázová vlna. Síťová metaanalýza sedmatřiceti randomizovaných studií a více než třinácti set pacientů nenašla proti předstíranému zákroku statisticky ani klinicky významný rozdíl. České komerční weby přitom u této metody inzerují úspěšnost kolem pětadevadesáti procent.

Protahování. Samostatný doklad jako léčba se nenašel a jako rizikový faktor má flexibilita jen omezené a rozporné doklady. Podrobněji se tomu věnuje text o statickém a dynamickém protahování.

Klid. Kvalitní doklad pro vyřazení sportovce ze sportu během rehabilitace neexistuje a studie, které soutěž povolovaly, vykazovaly zlepšení. Pozor ale na obrácený závěr: excentrický program přidaný k plné zátěži během sezony nepřinesl žádný přínos ani v šesti týdnech, ani v půl roce. Tedy ne klid, ale ani cvičení navrch k nezměněnému objemu.

Operace. Srovnání otevřeného zákroku s excentrickým tréninkem nenašlo po roce rozdíl, obě skupiny se zlepšily ze třiceti na sedmdesát bodů. Autoři doporučují nejdřív dvanáct týdnů poctivého cvičení.

Osm tvrzení o skokanském koleni, která neobstojí

  1. Je to zánět šlachy. Odebraná tkáň klasický zánětlivý infiltrát neobsahuje, nález je degenerativní.
  2. Ultrazvuk potvrdí diagnózu. Nález má i pětina až třetina sportovců bez bolesti a část lidí s klasickou bolestí má obraz normální.
  3. Nález na šlaše znamená, že se to bude zhoršovat. Po jedenácti letech se sedmdesát procent původně abnormálních šlach normalizovalo.
  4. Nejlepší je klid, dokud to nepřestane bolet. Kvalitní doklad pro vyřazení ze sportu během rehabilitace neexistuje.
  5. Pomůže protahování stehna. Samostatný doklad protahování jako léčby se nenašel.
  6. Injekce to vyřeší. Po půl roce se skóre po kortikoidu vrátilo na výchozí hodnotu.
  7. Plazma z vlastní krve šlachu zahojí. Proti fyziologickému roztoku se nelišila v žádném bodě sledování.
  8. Rázová vlna má vysokou úspěšnost. Proti předstíranému zákroku nebyl v metaanalýze významný rozdíl.

Jak dlouho to trvá

Měřitelné zlepšení přichází zhruba do dvanácti týdnů, u silového tréninku pokračuje mezi třetím a šestým měsícem. V mezinárodní kohortě 128 skokanských sportovců se do jednoho roku zotavilo pětačtyřicet procent, s mediánem doby do zotavení kolem 198 dnů.

Data z fotbalu vypadají úplně jinak, medián absence pět dnů a tři čtvrtiny hráčů zpět do dvanácti dnů. Rozdíl není v nemoci, ale v tom, co se měří: absence z tréninku proti přetrvávajícím potížím. Každý pátý případ byl přitom recidiva.

Kariéru to ukončuje méně často, než se píše

Kolující údaj, že přes polovinu sportovců kvůli tomu skončí, pochází ze sledování sedmnácti lidí. Novější a větší data dávají jiný obrázek: devatenáct procent ukončilo soutěžní volejbal přímo kvůli obtížím a po pěti letech od fyzioterapie opustilo sport devět procent sportovců. Zároveň ale platí, že se úplně bez bolesti při sportu cítila jen čtvrtina z nich. Jak takový návrat vést, popisuje text o návratu ke sportu po zranění.

Kudy vede cesta u nás

Samostatné české odborné doporučení k tomuto tématu se dohledat nepodařilo, praxe se opírá o mezinárodní literaturu a zvyklosti pracoviště.

Praktický lékař koleno vyšetří, vyloučí jinou příčinu a fyzioterapii může předepsat sám, k tomu není potřeba doporučení od specialisty. Ortoped přichází na řadu při delších potížích. Hlavní tíhu léčby ale nese fyzioterapeut, protože rozhoduje stupňovaný silový program a řízení zátěže, ne zákrok.

Časté otázky

Co je skokanské koleno?

Postižení šlachy mezi čéškou a holenní kostí, typicky jejího úponu na dolním pólu čéšky. Projevuje se bolestí ohraničenou na tohle místo, která reaguje na zatížení, hlavně na skoky a doskoky.

Je to zánět?

V klasickém smyslu ne. Rozbor tkáně zánětlivý infiltrát nenachází a nález je degenerativní, proto se dnes doporučuje pojem tendinopatie. Zánětlivé mediátory se ale v časných fázích popisují, takže úplné popření zánětu by bylo zjednodušení.

Musím na ultrazvuk?

Diagnóza je klinická. Nález na zobrazení má běžně pětina až třetina sportovců, které nic nebolí, a část lidí s typickou bolestí má obraz normální. Vyšetření tedy diagnózu nepotvrdí ani nevyvrátí.

Co na to nejlépe zabírá?

Stupňovaný silový trénink s pomalým tempem. Ve srovnání tří postupů drželo skóre po půl roce jen u něj vzestupnou tendenci, na šestaosmdesát bodů, a spokojeno bylo třiasedmdesát procent pacientů.

Pomůže injekce kortikoidu?

Na krátkou dobu ano, dlouhodobě ne. Ve dvanácti týdnech byla spokojenost nejvyšší ze všech postupů, po šesti měsících klesla na šestatřicet procent a skóre se vrátilo na výchozí hodnotu.

Mám přestat sportovat?

Doklad pro úplné vyřazení ze sportu během rehabilitace neexistuje a studie, které soutěž povolovaly, vykazovaly zlepšení. Zároveň ale cvičení přidané k nezměněné plné zátěži nepřineslo žádný efekt, takže objem je potřeba upravit.

Jak dlouho to trvá?

Měsíce. Měřitelné zlepšení přichází do dvanácti týdnů, v kohortě 128 skokanských sportovců se ale do roka zotavilo pětačtyřicet procent, s mediánem kolem 198 dnů.

Bude to konec kariéry?

Většinou ne. Novější data uvádějí devatenáct procent u soutěžních volejbalistů a devět procent po pěti letech od fyzioterapie. Často opakovaný údaj o více než polovině pochází ze souboru sedmnácti lidí.

Mohlo by vás zajímat

Zdroje

Text má informativní charakter a nenahrazuje lékařskou péči.

Podobné příspěvky