Dna: příznaky, příčiny a co dělat při záchvatu

Dna má pověst nemoci z přejídání, ale data říkají něco jiného: běžné genetické varianty vysvětlují zhruba čtvrtinu rozdílů v hladině kyseliny močové, zatímco celý jídelníček nejvýš tři desetiny procenta. Rozhoduje hlavně to, jak dobře ledviny kyselinu močovou vylučují. Strava spíš spouští jednotlivé záchvaty, než že by nemoc způsobovala.

Ve zkratce

• Dnu vyvolávají krystaly natrium urátu, které se v kloubu ukládají a spouštějí prudký zánět.
• Rozhodující je vylučování ledvinami a genetika, ne primárně jídlo.
• Rostlinné puriny riziko prakticky nezvyšují, na rozdíl od masa a mořských plodů.
• Pivo je z alkoholů nejrizikovější, umírněné víno riziko v jedné velké studii nezvýšilo.
• Vysoká hladina kyseliny močové sama o sobě dnu neznamená.
• Pohyb mezi záchvaty spíš pomáhá, ale při akutním záchvatu se kloub nezatěžuje.

Co se v kloubu vlastně děje

Kyselina močová je koncový produkt odbourávání purinů. Člověk ji na rozdíl od většiny savců neumí dál rozložit, protože nemá funkční enzym urikázu, a musí ji tedy vyloučit.

Když její koncentrace dlouhodobě překročí mez rozpustnosti, sráží se do jehlicovitých krystalů. Tady je důležitý detail, který se často vynechává: samotné krystaly nebolí. Můžou v kloubu ležet roky, aniž by cokoli způsobily.

Zánět se spustí, teprve když je rozpozná vrozená imunita. Buňky v kloubní tkáni na ně zareagují, uvolní zánětlivé působky a do kloubu se nahrnou bílé krvinky. Tohle je ta prudká bolest, otok a zarudnutí.

Rozpustnost urátu navíc klesá s teplotou a s nižším pH. Chlad tedy krystalizaci podporuje, což vysvětluje, proč nemoc postihuje nejčastěji periferní klouby.

Proč genetika váží víc než jídelníček

Tohle je nejlépe doložený a zároveň nejpřekvapivější bod celého tématu.

Rozsáhlá analýza pěti amerických populačních studií zahrnula víc než šestnáct tisíc lidí bez onemocnění ledvin, bez dny a bez léčby. Testovala čtyři různá dietní skóre a každé z nich vysvětlilo nejvýše tři desetiny procenta rozdílů v hladině kyseliny močové. Běžné genetické varianty vysvětlily necelých čtyřiadvacet procent.

Není to tím, že by jídlo nemělo žádný vliv. Vliv má, ale je malý ve srovnání s tím, jak dobře nebo špatně tělo kyselinu močovou vylučuje.

Za vylučování odpovídají hlavně ledviny a řídí ho konkrétní přenašeče v ledvinných kanálcích. Některé urát zpětně vstřebávají, jiné ho ven vyhánějí. Když má člověk variantu, která tenhle systém zpomaluje, hromadí se mu kyselina močová bez ohledu na to, co jí.

Co riziko opravdu zvyšuje

Vztah k hmotnosti je navíc dávkově závislý. Riziko roste plynule s indexem tělesné hmotnosti a při hodnotách kolem čtyřicítky je několikanásobné proti štíhlému člověku. To je zároveň jediná páka, kterou má člověk skutečně v ruce, protože geny ani funkci ledvin si nevybere.

Vysoká kyselina močová ještě neznamená dnu

Tohle je nejčastější zdroj zbytečného strachu z laboratorního nálezu.

Dlouhodobá americká studie na víc než dvou tisících mužů sledovala, kolik z nich během pěti let dnu skutečně dostane. U mužů s normální hladinou to bylo přibližně půl procenta. U mužů s velmi vysokou hladinou to byla necelá třetina.

Otočeno naruby: víc než sedmdesát procent mužů s výrazně zvýšenou kyselinou močovou dnu do pěti let nedostalo.

Zvýšená hladina je tedy rizikový faktor, ne diagnóza. Léčebným cílem u lidí, kteří dnu mají, se v českých doporučeních obvykle uvádí udržet hodnotu pod 360 mikromolů na litr, ale o tom, jestli a jak se hladina snižuje, rozhoduje lékař.

Od jaké hodnoty jde o hyperurikémii

Hyperurikémie znamená zvýšenou hladinu kyseliny močové v krvi. Přesná hranice se mezi českými pracovišti mírně liší. Orientačně se pohybuje mezi 360 a 450 mikromoly na litr a u žen bývá nižší než u mužů. Zvlášť vysoké riziko záchvatu se uvádí nad 540 mikromoly na litr.

Hyperurikémii má podle českého přehledu až 15 procent lidí, dnu asi jedno procento. Většina lidí se zvýšenou hladinou tedy dnu nikdy nedostane. U lidí, kteří už mají tofy, se jako cíl léčby uvádí ještě nižší hodnota, pod 300 mikromoly na litr.

Jak vypadá záchvat

Záchvat začíná náhle, typicky v noci nebo nad ránem. Bolest kulminuje během prvních čtyřiadvaceti hodin.

Kloub je oteklý, horký, červený a tak citlivý, že běžně nesnese ani tlak přikrývky. Neléčený záchvat po zhruba týdnu až deseti dnech sám odezní. Zánět je samolimitující, tělo si s ním nakonec poradí.

Právě spontánní odeznění vede k nejnebezpečnějšímu omylu, totiž že když bolest zmizela, je vyléčeno. Krystaly v kloubu ale zůstávají a zvýšená hladina kyseliny močové trvá dál.

Proč zrovna palec u nohy

Kloub palce u nohy je postižen u zhruba dvou třetin prvních záchvatů. Důvodů je několik a skládají se.

Je to nejchladnější velký kloub na těle a rozpustnost urátu klesá s teplotou. Zároveň je nejvíc vystavený drobným úrazům, které tvorbu krystalů podporují. A často už v něm bývá artróza, což riziko dále zvyšuje.

Přidává se k tomu vysvětlení noční manifestace: přes den se v kloubu tvoří výpotek, v noci z něj odchází voda rychleji než urát, koncentrace lokálně stoupne a krystaly se vysrážejí.

Kde jinde se dna objevuje

Dnu kořenového kloubu palce u nohy lékaři nazývají podagra. Lidově se dně říká také pakostnice nebo nemoc králů, anglicky gout. Záchvat ale může postihnout i kotník, koleno, klouby nártu nebo zápěstí. Britská doporučení NICE počítají s dnou i v kloubech ruky a v loketním kloubu, jen je tam méně typická.

U lidí nad šedesát let se dna podle českého doporučeného postupu častěji projevuje na více kloubech najednou a častěji na horních končetinách, včetně kloubů prstů. Typické postižení palce u nohy je u nich méně časté. Bolest palce u ruky proto dnu nevylučuje, ale může mít i řadu jiných příčin, od artrózy po úraz.

Jak dna probíhá: čtyři stadia

Česká pracoviště, například IKEM, popisují nemoc ve čtyřech stadiích. Nemusí jimi projít každý a léčba může vývoj zastavit.

Bezpříznaková hyperurikémie

Kyselina močová je zvýšená, ale klouby nebolí, nejsou tofy ani ledvinové kameny. Většina lidí v tomhle stadiu zůstane celý život.

Akutní dnavá artritida

První záchvat postihne až v devíti případech z deseti jediný kloub. Začíná obvykle ve druhé polovině noci a bolest člověka probudí. Kloub je oteklý, červený až fialový a horký, někdy se přidá zvýšená teplota a celková schvácenost. Po odeznění se kůže nad kloubem často olupuje. Spouštěčem bývá větší jídlo s alkoholem, ale také hladovění, infekce, úraz, operace nebo stres.

Období mezi záchvaty

Mezi záchvaty je člověk bez obtíží, a to různě dlouho. Čím je při prvním záchvatu mladší, tím mívá nemoc obvykle těžší průběh, s častějšími záchvaty a více postiženými klouby.

Chronická dna s tofy

Tofy jsou uzlíky z krystalů solí kyseliny močové. Objevují se kolem drobných kloubů rukou a nohou, u kotníků a kolen, na loktech a na ušních boltcích. Podle českého doporučeného postupu do tohoto stadia přechází jen asi 5 až 10 procent pacientů a od prvního záchvatu to trvá v průměru kolem dvanácti let. Tofy dlouho nebolí, ale mohou poškodit kloub a okolní kost. Když se provalí ven, hrozí infekce.

Jak lékař dnu pozná

Jistotu dává průkaz krystalů natrium urátu v kloubní tekutině nebo v obsahu tofu pod polarizačním mikroskopem. Evropská revmatologická doporučení EULAR ho doporučují u každého podezření na dnu. Když punkce není možná, opírá se diagnóza o typický obraz: náhlý záchvat v jednom kloubu nohy, zarudnutí, podobné záchvaty v minulosti a zvýšenou kyselinu močovou. U nejasných případů pomáhá ultrazvuk, který umí krystaly na chrupavce zobrazit.

Normální kyselina močová dnu nevylučuje

Během záchvatu může být hladina kyseliny močové normální, nebo dokonce nižší než obvykle. V americké analýze 339 pacientů s akutní dnou mělo 14 procent hladinu v normálním rozmezí, český přehled uvádí až pětinu pacientů. Britská doporučení proto radí měření zopakovat nejméně dva týdny po odeznění záchvatu. Samotná hyperurikémie naopak k diagnóze nestačí.

Kdy nečekat

Horký oteklý kloub s horečkou může být i hnisavý zánět kloubu, tedy septická artritida. Ta se od dny na první pohled odlišit nedá a vyžaduje okamžité ošetření. První takový záchvat proto patří k lékaři, ne k domácí léčbě.

Puriny: co opravdu vadí a co se zakazuje zbytečně

Klasické dnavé diety zakazovaly všechno purinové včetně luštěnin, špenátu, chřestu a hub. Data tenhle přístup nepodporují.

Velká prospektivní studie na víc než sedmačtyřiceti tisících mužích sledovaných dvanáct let zjistila, že nejvyšší příjem masa zvyšoval riziko zhruba o čtyřicet procent a mořských plodů o polovinu. Rostlinné puriny s rizikem spojeny nebyly vůbec. Mléčné výrobky riziko naopak snižovaly.

Studie zaměřená přímo na spouštění záchvatů došla ke stejnému rozdělení. Živočišné puriny riziko zdvojnásobovaly až ztrojnásobovaly, u rostlinných byl efekt řádově slabší.

Zakazovat zeleninu je nejen zbytečné, ale i kontraproduktivní, protože to zhoršuje jinak prospěšné stravování.

Alkohol a slazené nápoje

Riziko roste s množstvím alkoholu plynule. Z jednotlivých nápojů má nejsilnější samostatnou vazbu pivo, kde jedna porce denně zvyšovala riziko zhruba o polovinu. Destiláty působily slaběji a umírněná konzumace vína riziko v téže studii nezvýšila, což ovšem není totéž jako důkaz, že je víno bezpečné.

U slazených nápojů je mechanismus jiný než u purinů. Zpracování fruktózy v játrech spotřebovává energetické zásoby buňky a tvorba kyseliny močové tím stoupá. Dvě a více porcí slazeného nápoje denně zvyšovalo riziko zhruba na dvojnásobek. Nápoje slazené bez cukru tenhle efekt neměly.

Dehydratace a sport patří k sobě

Tohle je část, kde se dna a sport potkávají nejpříměji.

Ledviny vylučují většinu kyseliny močové a vylučování závisí na průtoku moči. Když člověk ztratí hodně tekutin, hladina v krvi stoupne. Dlouhý trénink v horku, sauna nebo horečka spadají do stejného mechanismu.

V přehledu spouštěčů u víc než pěti set lidí s dnou uvedla dehydrataci jako spouštěč necelá pětina procent, podobně jako úraz nebo nadměrnou aktivitu. Nejčastějším identifikovaným spouštěčem byl alkohol.

Zajímavější než jednotlivá čísla je ale jiný nález ze stejné práce: spouštěč vůbec dokázalo pojmenovat jen necelých osmatřicet procent lidí. Většina pacientů žádnou souvislost nenajde, což je dobré vědět, než začne člověk pátrat po tom, co udělal špatně.

Praktický důsledek je jednoduchý. Pitný režim u člověka s dnou není detail. Jak s ním pracovat při zátěži, rozebírá text o tom, jak nastavit pitný režim při běhu.

Pohyb pomáhá, ale intenzita rozhoduje

Data ukazují oba směry a je potřeba je oddělit.

Mezi záchvaty se pravidelný pohyb jeví jako prospěšný. Studie, která u třiceti pacientů s dnou porovnala fyzicky aktivní a neaktivní, našla u aktivních výrazně méně záchvatů, nižší zánětlivé ukazatele a menší bolest.

Je ale nutné říct, jak malý ten vzorek je. Třicet lidí, jednorázové měření, aktivita hodnocená dotazníkem. Vztah může jít i opačným směrem, tedy že lidé s méně záchvaty se prostě víc hýbou. Jako důkaz to samo o sobě nestačí.

Zajímavější je zvířecí část téže práce, kde šlo intenzitu řídit. Zánětlivou odpověď zmírnil jen pohyb nízké až střední intenzity. Skupina s vysoce intenzivní zátěží se ve většině ukazatelů nelišila od skupiny, která se nehýbala vůbec.

Pro sportovce je tohle podstatnější než obecné doporučení hýbat se. Naznačuje to, že ochranný efekt má klidná vytrvalostní zátěž, ne tvrdé intervaly a závody.

Co dělat při akutním záchvatu

Zatížený kloub se během záchvatu nezatěžuje. Léčbu určuje lékař, ale jedno nefarmakologické opatření má doložený efekt.

V malé randomizované studii měli pacienti, kteří kromě léků kloub také chladili, výrazně větší úbytek bolesti než ti, kteří chladili pouze léky. Dává to smysl i mechanismem, protože chlad sice krystalizaci podporuje, ale u už proběhlého zánětu tlumí bolest a otok.

Kloub, který prodělal úraz nebo operaci, je k dně náchylnější trvale. Sportovci s dnou by tedy měli počítat s tím, že staré zranění je rizikové místo.

Není to jen kloubní nemoc

Dna se běžně bere jako nepříjemnost, která se ozve párkrát za život. Ve skutečnosti je to onemocnění silně provázané s dalšími problémy.

U lidí s dnou se opakovaně nachází vyšší výskyt obezity, chronického onemocnění ledvin, vysokého tlaku, cukrovky druhého typu, poruch tuků a onemocnění srdce a cév. Vysoký tlak je přítomen až u tří čtvrtin pacientů. V jedné populační studii mělo metabolický syndrom víc než dvě třetiny lidí s dnou.

Vztah k ledvinám je navíc obousměrný. Snížená funkce ledvin vede k hromadění kyseliny močové a její ukládání v ledvině zase funkci ledvin zhoršuje.

Proto se u dny neřeší jen bolavý kloub. Souvislost s krevním tlakem popisuje i text o tom, co pomáhá snižovat vysoký tlak.

Kdo dnou onemocní

Dna postihuje celosvětově zhruba jedno až čtyři procenta lidí a muži ji mají několikanásobně častěji než ženy.

U mladých mužů je rozdíl nejvýraznější, protože estrogen podporuje vylučování kyseliny močové a premenopauzální ženy mají hladinu nižší. Po menopauze se poměr postupně srovnává a ve vyšším věku je téměř vyrovnaný.

Ženy proto dostávají první záchvat typicky až po menopauze a diagnózu mívají v průměru o několik let později než muži. Roli u nich hraje i užívání diuretik a chronické onemocnění ledvin.

Osm věcí, které se o dně uvádějí nepřesně

1. Je to nemoc z přejídání. Genetika vysvětluje zhruba čtvrtinu rozdílů v hladině kyseliny močové, celý jídelníček nejvýš tři desetiny procenta.
2. Zelenina s puriny je zakázaná. Rostlinné puriny s onemocněním spojeny nebyly a i pro spouštění záchvatů mají řádově slabší efekt než maso.
3. Kdo má vysokou kyselinu močovou, ten dnu má. Většina mužů s výrazně zvýšenou hladinou dnu do pěti let nedostane.
4. Dna je mužská nemoc. Po menopauze se poměr pohlaví srovnává.
5. Když bolest odezní, je vyléčeno. Zánět odezní sám, ale krystaly a zvýšená hladina zůstávají.
6. Za všechno může pivo. Pivo riziko průkazně zvyšuje, ale samo o sobě nestačí, staví na dispozici a funkci ledvin.
7. Při dně se nesmí sportovat. Mezi záchvaty pohyb spíš pomáhá, jen ne v nejvyšší intenzitě.
8. Můžou za to jenom potraviny. Diuretika zvyšují riziko zhruba dvouapůlnásobně.

Časté otázky

Je dna dědičná?

Dispozice ano. Běžné genetické varianty vysvětlují zhruba čtyřiadvacet procent rozdílů v hladině kyseliny močové, hlavně přes bílkoviny, které řídí její vylučování ledvinami. Dietní vlivy vysvětlují nejvýš tři desetiny procenta.

Můžu při dně jíst luštěniny a špenát?

Podle dostupných dat ano. Rostlinné puriny nebyly ve velkých studiích spojeny se vznikem dny a i jako spouštěč záchvatu mají řádově slabší efekt než maso, vnitřnosti a mořské plody. Plošný zákaz zeleniny opodstatněný není.

Proč dna postihuje nejčastěji palec u nohy?

Je to nejchladnější velký kloub a rozpustnost kyseliny močové klesá s teplotou. Zároveň bývá nejvíc vystavený drobným úrazům a často v něm už je artróza. Postižen je zhruba u dvou třetin prvních záchvatů.

Jak dlouho trvá dnavý záchvat?

Bolest vrcholí během prvních čtyřiadvaceti hodin a neléčený záchvat sám odezní zhruba za týden až deset dnů. To, že bolest zmizí, ale neznamená, že nemoc skončila.

Můžu s dnou sportovat?

Mezi záchvaty ano a data naznačují, že pravidelný pohyb spíš pomáhá. Ochranný efekt se ale ukazuje u nízké až střední intenzity, ne u nejtvrdší zátěže. Během akutního záchvatu se kloub nezatěžuje.

Pomáhá při dně pití vody?

Vyšší příjem tekutin se s nižším rizikem opakovaného záchvatu spojuje, i když jde zatím o výsledek, který nemá plnou publikaci. Mechanismus je ale přímočarý: kyselina močová se vylučuje močí, takže dehydratace její hladinu zvyšuje.

Jak se projevuje dna?

Nejčastěji náhlou prudkou bolestí jednoho kloubu, typicky palce u nohy, která začíná v noci. Kloub je oteklý, červený a horký a nesnese ani tlak přikrývky. Záchvat sám odezní zhruba za týden až deset dní a následuje období bez obtíží. U dlouhodobě neléčené dny se po letech mohou objevit tofy.

Může mít dnu člověk s normální kyselinou močovou?

Ano. Během záchvatu bývá hladina u části pacientů v normálním rozmezí, v americké analýze to bylo 14 procent, český přehled uvádí až pětinu. Měření se proto opakuje nejméně dva týdny po záchvatu a jistotu dá průkaz krystalů z kloubní tekutiny.

Mohlo by vás zajímat

• Bolestí kloubů z jiné strany se zabývá text Bolí vás klouby.
• Na hmotnost jako rizikový faktor navazuje text Jaký sport je vhodný pro hubnutí.

Text má informativní charakter a nenahrazuje vyšetření ani doporučení lékaře. Zdroje: recenzované studie a přehledové články v odborných lékařských časopisech, doporučení revmatologických odborných společností a česká odborná literatura.